Os cuidados primários de GP enfrentam alguns desafios. O número de pacientes muito velhos e multimórbidos com necessidades psicossociais e de enfermagem complexas está a aumentar. Muitos GPs irão reformar-se nos próximos anos e os jovens GPs querem cada vez mais modelos de trabalho flexíveis nas práticas de grupos maiores. Além disso, os pacientes querem frequentemente ficar em casa e receber cuidados ambulatórios durante o máximo de tempo possível. A isto juntam-se factores como os avanços técnicos e a crescente pressão dos custos no sector da saúde.
Os cuidados primários de GP enfrentam alguns desafios. O número de pacientes muito velhos, multimórbidos, polifarmácias e pacientes do sexo feminino com necessidades psicossociais e de enfermagem complexas está a aumentar. Muitos GPs, especialmente nas regiões rurais, irão reformar-se nos próximos anos e os jovens GPs querem cada vez mais modelos de trabalho flexíveis nas práticas de grupos maiores [1]. Além disso, os pacientes querem frequentemente ficar em casa e receber cuidados ambulatórios durante o máximo de tempo possível. A isto juntam-se factores como os avanços técnicos e a crescente pressão dos custos no sector da saúde.
Neste contexto, modelos de cuidados interprofissionais com novas funções profissionais ou grupos profissionais existentes com competências alargadas em cuidados primários foram estabelecidos em muitos países, incluindo os EUA, a Suécia e os Países Baixos. As análises internacionais mostram que tais modelos podem melhorar o acesso aos cuidados e a satisfação do paciente. Isto com pelo menos a mesma qualidade ou mesmo ligeiramente melhor dos cuidados e custos similares [2].
Na Suíça, novos perfis profissionais foram introduzidos nos últimos anos e projectos com modelos de cuidados interprofissionais foram implementados nas práticas de GP. Este artigo centra-se nos dois novos papéis profissionais de “coordenador da prática médica” e “especialista em enfermagem da APN” e descreve a sua formação, áreas de responsabilidade, competências e cooperação com os médicos de clínica geral. Serão incluídas experiências de vários projectos-piloto nas práticas dos médicos de clínica geral suíços, e serão discutidos resultados de literatura ou estudos relevantes da Suíça e do estrangeiro.
O perfil de trabalho de um coordenador de consultório médico
Desde 2015, os assistentes de prática médica (MPAs) interessados têm tido a oportunidade de formar como coordenadores de prática médica (MPCs). Nos dois anos de formação em serviço, baseada em módulos, os estudantes podem escolher entre uma orientação prática e uma orientação clínica. Na direcção de gestão da prática, o foco está nos tópicos de garantia de qualidade na prática médica, gestão da prática e gestão de pessoal, bem como contabilidade. Na direcção clínica, o enfoque é na gestão e aconselhamento de cuidados crónicos ou cuidados a longo prazo de doentes crónicos. Especificamente, doenças respiratórias crónicas, doenças coronárias e diabetes, mas também doenças reumatológicas comuns, desenvolvimentos relacionados com a demência e tratamentos de feridas são discutidos e tratados em profundidade.
Nas práticas de GP, os MPCs com uma orientação administrativa e de gestão prática assumem frequentemente tarefas de gestão de pessoal, organização, planeamento do tempo de trabalho e gestão da qualidade. Estão também frequentemente mais envolvidos nos processos de facturação e financeiros da prática. Os MPC com uma orientação clínica assumem geralmente tarefas de coaching, tais como aconselhamento nutricional ou de cessação do tabagismo, por exemplo, para pacientes com diabetes recém-diagnosticados. O seu foco é principalmente a promoção da autogestão dos pacientes e a realização de check-ups. Além disso, os MPK tratam feridas crónicas e podem, entre outras coisas, aprender radiografias dose-intensivas e mais tarde executá-las independentemente.
A descrição de funções de um perito em enfermagem da APN
Nos anos 60, o conceito de “Advanced Nursing Practice” (ANP) foi introduzido nos EUA e no Canadá como um termo abrangente para a prática avançada de enfermagem. Mesmo assim, uma das motivações era assegurar um melhor acesso aos cuidados primários em áreas remotas para grupos de doentes vulneráveis, tais como os idosos. Tratava-se também de reforçar a profissão de enfermagem e de complementar e aliviar o fardo dos médicos que trabalham nos cuidados primários. A partir dos anos 90, o modelo espalhou-se por todo o mundo, por exemplo na Austrália, Reino Unido, África do Sul e Países Baixos [3].
Um enfermeiro de prática avançada (APN), referido na Suíça como especialista em enfermagem APN, é definido como “um enfermeiro registado que, através de formação académica, adquiriu conhecimentos especializados, capacidades de tomada de decisões em circunstâncias altamente complexas e competências clínicas para a prática avançada de enfermagem” [4]. Geralmente, de acordo com os padrões internacionais, um mestrado em enfermagem com foco na prática clínica é considerado um pré-requisito. Em muitos países, sobretudo nos EUA, é também feita uma distinção entre os diferentes papéis da APN. Os dois papéis mais conhecidos e mais utilizados são o de Enfermeiro Praticante (NP) e o de Especialista em Enfermagem Clínica (CNS). Os CNS são principalmente especializados num campo e normalmente trabalham em regime de internamento. Estão também mais envolvidos em tarefas de gestão e liderança, bem como na investigação e ensino. NP, por outro lado, estão mais envolvidos nos cuidados directos aos doentes e trabalham sobretudo nos cuidados primários. Podem concentrar-se numa população de doentes (por exemplo, idosos) e em alguns países assumem independentemente responsabilidades clínicas alargadas. Em algumas partes dos EUA, por exemplo, podem prescrever medicamentos e encaminhar pacientes por conta própria.
Na Suíça, a educação foi o principal motor da introdução do papel da APN. Desde 2000, tem sido possível estudar ciências de enfermagem a nível de mestrado [5]. Inicialmente exclusivamente na Universidade de Basileia, entretanto em outras universidades e em várias universidades de ciências aplicadas. Nos programas de formação, tem havido um maior enfoque nas aptidões e capacidades clínicas, bem como nos conceitos básicos farmacêuticos, especialmente nos últimos anos. No âmbito de vários cursos práticos, os estudantes de enfermagem aprendem e aprofundam a realização de anamnese, exames físicos, encomenda de testes laboratoriais e outros exames, bem como o pensamento diagnóstico diferencial. O foco permanece no cuidado holístico do paciente com todos os aspectos de enfermagem e sociais.
Apesar de alguns esforços para reforçar o sector dos cuidados ambulatórios ou primários, a maioria dos licenciados trabalha em instalações de internamento, principalmente em hospitais, por vezes também em lares de idosos e lares de idosos. Algumas APNs permanecem no meio académico e fazem principalmente investigação e ensino. Só esporadicamente aparecem especialistas de enfermagem nos cuidados primários. Por um lado, nas organizações do Spitex, por outro lado, nas práticas de GP. Na prática familiar, a maioria dos enfermeiros especialistas APN são orientados para o papel NP e estão principalmente envolvidos no cuidado directo dos pacientes. Ao fazê-lo, podem cuidar de doentes multimórbidos e idosos com necessidades de saúde complexas, na prática e em casa, conforme as necessidades. Têm também competências para gerir emergências menores de forma independente, para avaliar e, se necessário, ajustar listas de medicamentos e para assumir outras tarefas, tais como infusões ou irrigação auricular. O quadro 1 mostra as características básicas e as diferenças dos dois perfis de trabalho MPK e especialista em enfermagem APN.
Projectos-piloto na Suíça
O primeiro projecto com um especialista de enfermagem APN como parte de uma equipa interprofissional no consultório do GP foi lançado em Schüpfen em 2012. Só anos mais tarde é que outros projectos se seguiram esporadicamente. A seguir, dois projectos-piloto serão descritos em mais pormenor.
ANP Uri: Em 2017, o projecto-piloto “ANP Uri” foi lançado em Uri com o apoio da direcção cantonal de saúde [6]. O projecto foi gerido pelo Institute of Family Medicine & Community Care Lucerne, que realizou a avaliação juntamente com trabalhos formativos de sottas. Outros parceiros do projecto foram a companhia de seguros CSS e a instituição de ensino Careum Hochschule Gesundheit. Como parte do projecto, um perito em enfermagem APN com um mestrado começou a trabalhar no consultório duplo do GP em Bürglen. Ao mesmo tempo que o projecto começou, a APN completou mais formação na área dos cuidados complexos, que incluiu tutoria médica. O projecto de três anos visava avaliar as competências, responsabilidades e aceitação do papel da APN numa abordagem de métodos mistos. Além disso, foram analisados os dados dos pacientes e das consultas e destacados os aspectos jurídicos e financeiros. Outro foco foi o dos assistentes e coordenadores da prática médica e a cooperação entre os GPs, os APNs e os MPA/Ks.
No projecto, os pacientes demonstraram consistentemente um elevado nível de aceitação e satisfação com o papel da APN. Na equipa de prática, a clarificação de papéis ou a delimitação de áreas de responsabilidade entre a APN e a MPA/K foi particularmente importante. Os futuros MPCs, em particular, ficaram inseguros no início devido à distribuição pouco clara dos papéis. Após uma supervisão médica inicialmente relativamente próxima, tornou-se evidente que a APN podia assumir, em primeiro lugar, o cuidado de pacientes idosos, multimórbidos fora da clínica, de forma independente. No entanto, a troca com os GPs continuou em todos os momentos e foi vivida como enriquecedora por ambos os lados. No projecto, houve resistência ocasional por parte dos lares, que se mostraram relutantes em aceitar a APN devido aos aspectos legais parcialmente não esclarecidos. Na própria prática, havia por vezes estrangulamentos espaciais e a perita em enfermagem também tinha de assumir por vezes tarefas quotidianas como a vacinação contra a gripe e só podia contribuir com as suas competências nucleares nas áreas psicossocial e de enfermagem de forma limitada durante este tempo.
Globalmente, apesar de alguns desafios, o projecto correu muito bem e a APN ainda está a trabalhar na prática. Além disso, o modelo poderia ser alargado a outras práticas, por exemplo, no cantão de Schwyz.
Zurich Oberland: Em 2016, um consultório interprofissional contratou um perito em enfermagem APN por iniciativa dos dois médicos de clínica geral. O projecto foi avaliado em 2018/19 com os mesmos objectivos e métodos que em Uri pelo Institute of Family Medicine & Community Care Lucerne e trabalhos formativos sottas.
Também aqui a satisfação dos pacientes foi elevada, especialmente porque a APN teve consultas mais longas e, portanto, mais tempo, por exemplo para conversas difíceis. Na altura da avaliação, a equipa já estava bem ensaiada e as áreas de responsabilidade estavam relativamente bem distribuídas. A APN tinha um forte enfoque em pacientes complexos e multimórbidos com problemas psicossociais. Quase metade das suas consultas estiveram fora da prática e a cooperação com os lares vizinhos e o Spitex decorreu sem problemas. Na prática, ela assumiu pequenas emergências ou sessões de aconselhamento ético, entre outras coisas. Os coordenadores da prática médica, por outro lado, assumiram as instruções e o aconselhamento para diabéticos recém-diagnosticados e estáveis. Outro foco do MPK foi o tratamento de feridas complexas.
Entretanto, a prática contratou outro perito em enfermagem APN e a cooperação interprofissional na equipa continua a ser muito positiva. O quadro 2 mostra uma comparação dos dois projectos.
Qualidade dos cuidados e divisão de tarefas
Estudos internacionais bem como os dois projectos-piloto apresentados mostram que é possível prestar melhores cuidados a doentes crónicos através da utilização de peritos de enfermagem da APN e coordenadores de práticas médicas em consultórios de médicos de clínica geral. Isto também é indicado por estudos individuais realizados na Suíça [7,8]. Em particular, a satisfação do paciente parece ser muito elevada quando o tratamento é fornecido por profissionais não médicos, desde que estes sejam considerados como confidentes competentes [9]. Para uma cooperação bem sucedida na equipa interprofissional, a compreensão mútua dos papéis e a clara distribuição das áreas de responsabilidade parecem ser decisivas. Poder-se-ia imaginar o seguinte caso hipotético de um paciente idoso com diabetes mellitus tipo 2 e a divisão de tarefas resultante: O médico de clínica geral faz o diagnóstico médico inicial e prescreve a insulina como terapia medicamentosa. Na prática, o paciente recém diagnosticado é informado pelo MPK sobre o quadro clínico e recebe instruções sobre como medir a glucose no sangue e aplicar a insulina por seringa. Além disso, o MPK dá ao paciente dicas nutricionais e de outros estilos de vida. Como a paciente vive sozinha em casa e sofre de outras doenças crónicas, é difícil ajustar o seu açúcar no sangue. Agora o perito em enfermagem da APN faz uma visita ao domicílio e faz uma avaliação holística que inclui aspectos de enfermagem e sociais. Ela examina especificamente como vive o paciente, que medicamentos toma e faz pequenas alterações à dosagem após breve consulta. No exame físico, a APN descobre uma ferida, que o médico de família deve examinar na prática. O tratamento das seguintes feridas é realizado principalmente pela MPK. Este exemplo hipotético de paciente, juntamente com os factores facilitadores e dificultadores da colaboração interprofissional, é mostrado na Figura 1.
Através de uma divisão sensata de tarefas na prática, os GPs podem ser aliviados nas suas actividades de forma selectiva e complementados pela perícia de outros grupos profissionais. Isto pode não só conduzir a melhores cuidados para o número crescente de pacientes complexos e multimórbidos, mas também permite aos médicos concentrarem-se mais nas suas tarefas essenciais de cuidados médicos novamente [10].
Desafios
Para além da falta de conhecimento de papéis, o maior desafio na utilização de novos papéis profissionais, como o de especialista de enfermagem APN e MPK, continua a ser a situação política e jurídica por vezes pouco clara. Por exemplo, o programa de mestrado em ciências da enfermagem ainda não está regulamentado na Lei das Profissões da Saúde. Além disso, existem ainda alguns pontos de interrogação sobre responsabilidades e financiamento ou contabilidade. Embora exista alguma flexibilidade nos projectos-piloto, especialmente quando estão envolvidos intervenientes da política e dos seguros, são necessárias soluções concretas a médio prazo para assegurar a sustentabilidade destes novos modelos de cuidados.
Implicações para projectos de prática
Se estiver interessado em implementar novos perfis profissionais, tais como coordenadores de práticas médicas e/ou especialistas de enfermagem da APN na sua própria clínica, necessita acima de tudo de bons conhecimentos, paciência e empenho. É importante que toda a equipa de prática conheça as competências, os papéis e as áreas de responsabilidade. Vale a pena entrar em contacto com os projectos existentes para antecipar possíveis desafios numa fase inicial. Especialmente quando se utiliza um especialista de enfermagem APN, é aconselhável conhecer o nível de formação e experiência prévia em cuidados primários. Dependendo da situação, a tutoria inicial (médica) pode ser apropriada. Além disso, vale a pena reunir com possíveis parceiros de projecto, tais como uma companhia de seguros de saúde, numa fase inicial, a fim de esclarecer possíveis mecanismos de financiamento e facturação.
Conclusão
Com o coordenador do consultório médico e o perito em enfermagem APN, duas novas funções profissionais surgiram nos consultórios de médicos de clínica geral suíços nos últimos anos. Tendo em conta factores importantes como o conhecimento mútuo de papéis e áreas claras de responsabilidade, estes perfis profissionais podem melhorar os cuidados a pacientes idosos e multimórbidos numa equipa interprofissional em conjunto com os médicos de clínica geral. A fim de alcançar um efeito a longo prazo e sustentável, são necessários mais estudos e regulamentos legais sensatos.
Mensagens Take-Home
- MPK e peritos de enfermagem APN são novos perfis de trabalho nas práticas de médicos de clínica geral suíços.
- Os MPCs com foco clínico podem fornecer aconselhamento e instrução a doentes com condições crónicas estáveis.
- As APNs como enfermeiras profissionais com prática clínica alargada podem fornecer cuidados holísticos a pacientes complexos e multimórbidos no consultório e em casa.
- Com as suas competências, os MPCs e APNs podem complementar o GP e melhorar a qualidade dos cuidados de saúde.
- Uma cooperação bem sucedida na equipa interprofissional requer um conhecimento mútuo dos papéis, áreas claras de responsabilidade e, no futuro, melhores fundamentos jurídicos.
Literatura:
- Promoção de jovens talentos – No caminho certo, mas ainda não chegou. Cuidados Primários e Hospitalares 2019 (9). Disponível em: https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-d.2019.10110.
- Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, et al: Enfermeiros como substitutos dos médicos nos cuidados primários. Cochrane Database Syst Rev 2018; 7(7): CD001271; doi: 10.1002/14651858.CD001271.pub3.
- Sheer B, Wong FKY: O desenvolvimento da prática avançada de enfermagem a nível mundial. Journal of Nursing Scholarship 2008; 40(3): 204-211; doi: 10.1111/j.1547-5069.2008.00242.x.
- Funções NP e APN – ICN Enfermeiro Praticante / Advanced Practice Nursing Network; 2022 [Actualizado: 26.02.2022]. Disponível em: https://international.aanp.org/practice/apnroles.
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- Gestão de Cuidados Crónicos na Prática Familiar. Prim Hosp Care (pt) 2017; 17(03): 46-50; doi: 10.4414/phc-d.2017.01418.
- Gysin S, Sottas B, Odermatt M, Essig S: Primeiras experiências de enfermeiros e médicos de clínica geral de clínicas avançadas com a introdução do papel de enfermeiro de clínica avançada aos cuidados primários suíços: um estudo qualitativo. BMC Fam Pract 2019; 20(1): 163. Disponível em: https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-019-1055-z.
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- Gysin S, Odermatt M, Merlo C, Essig S: Especialistas em enfermagem APN e coordenadores de prática médica na prática familiar. Prim Hosp Care (pt) 2020 (1). Disponível em: https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-d.2020.10137.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(3): 6-10
