Doação de rins vivos - o que é que preciso de saber?

Os órgãos dadores post mortem são raros. Por conseguinte, os peritos recorrem cada vez mais a donativos vivos – com vantagens mas também com riscos.

O primeiro transplante de rim vivo bem sucedido entre gémeos idênticos teve lugar há mais de 60 anos, a 23 de Dezembro de 1954, no Hospital Brigham em Boston. As questões então colocadas pelos doadores e familiares relativamente aos riscos a longo prazo, tais como insuficiência renal terminal e esperança de vida, bem como a necessidade de acompanhamento ao longo da vida, continuam a ser objecto de investigação actual e dificilmente diferem das questões colocadas pelos casais doadores vivos de hoje em dia. Embora a primeira doação de rins vivos bem sucedida tenha tido lugar em Basileia a 6 de Fevereiro de 1966, foi raramente realizada na Suíça até ao início dos anos 90. Devido ao crescente tempo de espera de órgãos dadores post mortem, bem como aos avanços na terapia imunossupressora, que também tornou possível o transplante de rim incompatível com o grupo sanguíneo, e a uma liberalização dos critérios dos dadores, a proporção de dádivas vivas aumentou de forma constante nos anos seguintes. Em 2017, foram realizadas na Suíça 128 doações de rins vivos, o que corresponde a uma quota de 35% de todos os transplantes de rins. As principais vantagens da doação de rins vivos do ponto de vista do receptor incluem uma melhor sobrevivência do transplante renal, a possibilidade de transplante preventivo sem terapia de diálise prévia, e a capacidade de planear o procedimento.

Esclarecimentos médicos preparatórios

Para que a dádiva em vida seja bem sucedida, devem ser cumpridas uma série de condições tanto para o doador como para o receptor, que são geralmente resumidas como contra-indicações absolutas e relativas (Tab. 1) [1].

Em cada autorização do doador, a segurança do doador é a maior prioridade. Para além da situação psicossocial e da clarificação dos riscos imediatos, os riscos cardiovasculares a longo prazo devem também ser avaliados. Além disso, deve ser avaliada a compatibilidade imunológica com o receptor potencial e o risco de transmissão de doenças infecciosas ou tumorais do doador para o receptor.

Avaliação da função renal: Um dos pontos centrais da avaliação é a determinação da função renal, que é avaliada não só pela taxa de filtração glomerular estimada (TFG), mas também com a depuração da creatinina medida e, se necessário, com a ajuda de uma cintilografia. Além disso, a urina (proteinúria/sedimento de urina) é avaliada como uma possível indicação de doença renal. É realizada uma tomografia computorizada para a avaliação precisa da anatomia dos vasos renais, mas também para a avaliação de anomalias estruturais (quistos, concreções, etc.) [2].

Clarificação dos riscos imediatos: Tendo em conta os riscos cirúrgicos e anestesiológicos, é dada atenção às doenças do coração e dos pulmões. ECG, ecocardiografia e raio-X torácico são os exames básicos. Dependendo da história médica e do perfil de risco cardiovascular, decide-se então se e em caso afirmativo, quais os exames adicionais (ergometria, ecocardiografia de stress, tomografia computorizada do tórax, etc.) que são necessários. Potenciais doadores com condições cardiovasculares pré-existentes relevantes não serão aceites para doação.

Clarificação do risco cardiovascular a longo prazo: a hipertensão arterial é o principal risco médico a longo prazo. Por esta razão, a clarificação da pressão sanguínea é essencial. A hipertensão per se, dependendo da idade do doador, da qualidade do controlo da pressão arterial e na ausência de danos nos órgãos finais, não é uma contra-indicação para a doação.

A obesidade pronunciada representa um risco médico e cirúrgico para doação, um IMC >35 ^kg/m2 é geralmente visto como uma contra-indicação para doação, com um IMC de 30-35 ^kg/m2 a situação precisa de ser cuidadosamente avaliada, não deve haver outros factores de risco cardiovascular significativos [3].

Diabetes mellitus é normalmente uma contra-indicação para doação.

Prevenir a transmissão de doenças: Um rastreio tumoral adaptado à idade (mulheres: ginecologia/PAP/mamografia, homens: urologia), rastreio dermatológico e uma colonoscopia (a partir dos 50 anos de idade ou mais cedo se houver um historial familiar positivo) é efectuado no dador não só para avaliar a possível transmissão para o receptor. Também servem para excluir comorbilidades relevantes. Além disso, os doadores não devem ser expostos a um risco acrescido de morbilidade devido a uma possível terapia tumoral em caso de uniparidade. Em relação às doenças infecciosas, é realizado o rastreio da hepatite A, B, C, E e VIH, bem como a serologia do CMV e EBV e outras doenças infecciosas.

Os exames posteriores dependem do historial médico e dos resultados do exame clínico.

Clarificação da compatibilidade imunológica: A clarificação da compatibilidade imunológica inclui a determinação do grupo sanguíneo, em que as doações de rins vivos também podem ser realizadas no caso de incompatibilidade ABO, e a tipagem HLA. Além disso, o soro do receptor é testado para anticorpos contra antigénios HLA específicos do doador.

Avaliação psicossocial: Os aspectos psicossociais avaliados na avaliação do doador são a motivação para a doação em vida, a relação com o receptor, a história psicossocial, o processo de tomada de decisões, o tratamento de situações de stress psicossocial e as circunstâncias actuais da vida.

Aceitação de dadores com anomalias médicas isoladas: Devido ao longo período de espera dos órgãos dadores post mortem, desde a viragem do milénio tem havido uma pressão crescente para aceitar dadores vivos em casos individuais que não satisfazem os requisitos rigorosos, geralmente devido a um critério. O termo Anormalidades Médicas Isoladas, que podem ser toleradas em casos individuais de doação em vida, inclui as seguintes anormalidades:

Uma idade mais elevada doador não precisa de ser uma contra-indicação em casos individuais. Os doadores com mais de 90 anos de idade são reportados em centros individuais.
A hipertensão arterial que é bem controlada com um máximo de dois medicamentos anti-hipertensivos não precisa de ser uma contra-indicação – se o risco cardiovascular for de outro modo baixo.
Os doentes com obesidade de grau 1 sem hipertensão arterial e distúrbio do metabolismo da glicose podem ser avaliados para donativos vivos.
Uma taxa de filtração glomerular medida de 60-90 ml/min/1,73 m2 pode ser avaliada em doadores mais antigos no âmbito da perda nefrónica fisiológica e pode ser tolerada em casos individuais.

Procedimento da operação

A nefrectomia aberta de dadores já não é realizada na Suíça; todos os centros operam com procedimentos minimamente invasivos. Isto é frequentemente feito através de nefrectomia laparoscópica assistida manualmente. Dependendo da anatomia dos rins e do doador, a operação demora geralmente entre 90 e 180 minutos.

Riscos de doação de rins vivos

Os riscos associados à doação de rins vivos podem ser divididos naqueles que estão directamente relacionados com o procedimento cirúrgico e naqueles que só se tornam aparentes meses a anos após a doação de rins vivos.

Riscos peri-operatórios da doação de rins vivos: Os riscos perioperatórios mais importantes da doação de rins vivos incluem hemorragia e infecção intra-abdominal, infecções pós-operatórias como pneumonia, infecção do tracto urinário ou infecção de feridas, bem como íleo, pneumotórax e trombose venosa profunda. No entanto, são raras as complicações cirúrgicas graves que requerem revisão cirúrgica ou transfusão de produtos sanguíneos. A mortalidade peri-operatória é extremamente baixa e é relatada como sendo cerca de 3‰. As complicações cirúrgicas tardias como a paraestesia na área cicatricial ou as hérnias cicatriciais, que estão principalmente associadas à nefrectomia aberta que era comum no passado, são geralmente inofensivas mas podem contribuir para uma qualidade de vida inferior. A duração da convalescença após a doação de rins vivos é geralmente curta, para que os doadores vivos possam deixar o hospital novamente após alguns dias e estejam geralmente em plena forma para o trabalho após um a três meses [4].

Riscos a longo prazo de doação de rins vivos: A maioria dos estudos sobre os resultados a longo prazo após a doação de rins vivos deve ser julgada de forma altamente crítica por várias razões. Especialmente porque falta um grupo de controlo óptimo, nomeadamente pacientes que foram positivamente avaliados para doação de vida, mas que não doaram um rim.
Dois estudos de 2013 e 2014 tentaram resolver este problema pela primeira vez, escolhendo grupos de controlo bem concebidos a partir de estudos nacionais de saúde. Estas incluíam pessoas que preenchiam elas próprias os critérios para a doação de rins vivos. De acordo com estes estudos [5], os dadores vivos de rins mostram um baixo risco absoluto de desenvolver eles próprios uma doença renal em fase terminal, mas um risco relativo significativamente maior em comparação com o grupo de controlo. Numa meta-análise recente de 2018, que analisou três estudos – incluindo os estudos da Noruega e dos EUA que acabaram de ser mencionados – quando questionados sobre o risco de doença renal em fase terminal, o risco relativo de desenvolvimento de doença renal em fase terminal após doação em vida era cerca de oito vezes maior do que para os não-doadores. Verificou-se que o risco de insuficiência renal terminal aumentava em doadores obesos em particular.

No entanto, os seguintes problemas continuam a dificultar a generalização dos resultados actuais:

Estes são estudos quase exclusivamente de corte transversal.
Há predominantemente uma estimativa da taxa de filtração glomerular no seguimento e nenhuma medição.
A maioria dos estudos tem um período de seguimento muito curto.
A liberalização gradual dos critérios dos doadores, em particular a aceitação de doadores jovens com excesso de peso ou com hipertensão manifesta, tem sido até agora insuficientemente capturada nos estudos actuais.

Num artigo recente sobre hipertensão arterial após doação de rins vivos, 4%, 10% e 51% dos doadores desenvolveram hipertensão arterial dentro de 5, 10 e 40 anos, respectivamente. Tanto os factores de risco de hipertensão arterial como a associação com o desenvolvimento de proteinúria, doenças cardiovasculares e mortalidade eram comparáveis à população normal [6]. O controlo consistente da hipertensão arterial após a doação de rins vivos parece, portanto, ser particularmente importante. Em particular, deve notar-se que a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia ocorrem cerca de duas vezes e meia mais frequentemente em gravidezes de dadores de rins do que em não dadores [7].

Numa meta-análise que incluiu 52 estudos e um total de mais de 100.000 doadores de rins e não doadores de rins, não houve evidência de redução da esperança de vida, aumento do risco de doença cardiovascular ou redução da qualidade de vida [8]. Embora alguns estudos associem a redução do desempenho e a fadiga crónica à doação de rins vivos, o que em casos individuais levou mesmo à redução da capacidade de trabalhar e ganhar a vida, uma ligação directa ainda não está cientificamente comprovada devido à elevada incidência da ocorrência de fadiga pouco clara na população.

Cuidados posteriores à doação de rins vivos

O acompanhamento ao longo da vida dos doadores é um aspecto importante e está organizado de forma exemplar na Suíça e está agora firmemente implementado na Lei de Transplantação (Artigo 15a). Os centros de transplante suíços delegaram este dever ao Registo de Doadores Suiços Vivos SOL-DHR, tal como faziam antes da implementação legal. Os custos dos cuidados de acompanhamento devem ser suportados pelo seguro de saúde do beneficiário. No momento da doação, um montante fixo obrigatório deve ser transferido para o Fundo de Assistência a Donativos Vivos (SOL DHR). O acompanhamento em cada caso inclui um questionário, bem como a verificação da pressão arterial, nível de creatinina, proteínas/albuminúria e uma avaliação do sedimento. Em caso de anomalias nos valores sanguíneos, o dador será contactado pelo registo com uma recomendação para análises adicionais.

Conclusão

Embora o risco relativo de progressão para o ESRD pareça estar a aumentar após a doação de rins vivos, o risco absoluto é extremamente baixo. Para prevenir quaisquer complicações a longo prazo, o acompanhamento nefrológico consistente dos dadores vivos de rins é de importância excepcional. [9,10]

Mensagens Take-Home

A segurança para o doador vivo tem prioridade absoluta.
Cada terceiro transplante de rim na Suíça é uma doação em vida.
A velhice também não é por si só uma contra-indicação para a doação de rins vivos.
Aceitação de doadores com Anormalidades Médicas Isoladas possíveis em casos individuais.
Desenvolvimento da hipertensão arterial como a complicação mais importante a longo prazo após a doação de rins vivos.
Aumento do risco relativo de insuficiência renal terminal após doação de rins vivos com risco absoluto extremamente baixo.
Nenhuma redução na esperança e qualidade de vida, com casos de redução de desempenho e fadiga relatados.

Literatura:

Lentine KL, et al: KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantação 2017; 101: 1-109.
Mueller TF, Luyckx VA: A história natural da função renal residual em dadores de transplante. J Am Soc Nephrol 2012; 23(9): 1462-1466.
Locke JE, et al: A obesidade aumenta o risco de doença renal em fase terminal entre os dadores vivos de rins. Rim Int 2017; 91(3): 699-703.
Segev DL, et al: Mortalidade peri-operatória e sobrevivência a longo prazo após doação de rins vivos. JAMA 2010; 303(10): 959-966.
Muzaale AD, et al: Risco de doença renal em fase terminal após doação de rins vivos. JAMA 2014; 311: 579-586.
Sanchez OA, et al: Hipertensão após doação de rins: Incidência, preditores, e correlatos. Am J Transplant 2018; 18(10): 2534-2543.
Garg AX, et al: Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia em dadores vivos de rins. N Engl J Med 2015; 372(2): 124-133.
Lam NN, et al: Riscos médicos a longo prazo para o dador vivo de rins. Nat Rev Nephrol 2015; 11(7): 411-419.
Gross CR, et al: Qualidade de vida relacionada com a saúde em doadores de rins das últimas cinco décadas: resultados do estudo RELIVE. Am J Transplante 2013; 13(11): 2924-2934.
Mjøen G, et al: Riscos a longo prazo para doadores de rins. Kidney Int 2014; 86(1): 162-167.