A psoríase é um quadro clínico muito heterogéneo que requer cuidados diferenciados, sobretudo devido à cronificação e ao elevado nível de sofrimento. Como doença sistémica, não só a pele, mas também as unhas e articulações podem ser envolvidas. Um diagnóstico eficaz é, portanto, essencial para fornecer aos doentes com pressão inflamatória elevada uma terapia eficaz e orientada.
A psoríase é uma das doenças crónicas mais comuns da pele. Na Suíça, cerca de 150.000 pessoas são afectadas. No entanto, a doença sistémica não só afecta a pele, como também pode envolver as unhas e/ou articulações e implica outras comorbilidades características (visão geral 1). A doença inflamatória crónica é causada por uma desordem do próprio sistema imunitário do corpo. Um papel chave é desempenhado pelas proteínas pró-inflamatórias, uma sobreactividade dos linfócitos Th1, bem como várias citocinas, tais como a necrose tumoral de factor-alfa (TNF-alfa) e as interleucinas-12 e -23 pró-inflamatórias, bem como a interleucina-17. A pele reage com uma reacção inflamatória e os queratinócitos dividem-se mais rapidamente. No entanto, para além de uma predisposição genética, são necessários vários outros factores para desencadear a doença (visão geral 2).
Aparências heterogéneas
A psoríase vulgar ou psoríase em placas é a mais comum, sendo responsável por 85-90% dos casos. São típicas as placas de cor avermelhada, ligeiramente levantadas, cobertas com escamas branco-prateadas. Estes ocorrem porque a pele das pessoas afectadas não se renova a cada 28 dias, mas a um ritmo muito mais rápido de três a cinco dias. Como regra, as placas podem ser localizadas principalmente nos lados extensores dos cotovelos e joelhos, na região sacral e/ou no couro cabeludo. No entanto, podem eventualmente afectar qualquer área do corpo. Frequentemente, a psoríase corre cronicamente a progressiva ao longo de muitos anos ou ocorre em ataques agudos. Especialmente infecções, stress ou certos medicamentos podem influenciar a manifestação.
Para além da psoríase vulgaris, existem outras formas de manifestação. A psoríase gutata é uma forma mais aguda com pequenas lesões. Pode ocorrer especialmente em crianças e adolescentes após uma infecção estreptocócica e pode transformar-se em psoríase vulgaris. Na psoríase intertriginosa/psoríase inversa, os focos inflamatórios também ocorrem nas dobras do corpo. Quando a pele inteira é afectada, chama-se eritroderma psoriásico. Esta forma rara está frequentemente associada a complicações que requerem hospitalização. Existem também diferentes manifestações pustulares. Todas elas se caracterizam por pústulas esterilizadas. Estas podem ocorrer nas palmas das mãos ou nas plantas dos pés.
Psoríase das unhas e artrite psoriásica
Em todas as formas da doença, as unhas também podem ser afectadas. Quase todos os pacientes com psoríase a cada segundo têm um envolvimento de unhas, o que é difícil de tratar. Típicos são as unhas manchadas, onicodistrofia, manchas de óleo ou hiperqueratose subungueal. Estas alterações nas unhas não só estão associadas à grave progressão da doença e muitas vezes estigmatizam os doentes, como são também um preditor do envolvimento das articulações. Até 80% dos pacientes com artrite psoriásica (PSA) têm envolvimento de unhas. 20-30% de todos os psoriásicos sofrem de um PSA. Metade delas apresentam alterações articulares erosivas, que podem frequentemente ser detectadas dentro de dez meses a dois anos após o diagnóstico. Não menos importante por esta razão, é indicado um diagnóstico rápido e precoce.
As lesões cutâneas não têm a mesma gravidade
Devem ser utilizados parâmetros diferentes para determinar o grau de severidade. Mesmo os pacientes com apenas algumas lesões cutâneas podem ainda ser severamente afectados. Especialmente se as unhas, o rosto ou a região genital forem afectados. Por conseguinte, para além da avaliação do envolvimento da pele através do PASI ou BSA, a localização das lesões, bem como a qualidade de vida individual, devem também ser avaliadas. A BSA (Body Surface Area) indica a percentagem da área de superfície corporal afectada. Uma palma reflecte um por cento da superfície do corpo. Para a Área de Psoríase e Índice de Gravidade (PASI), são consideradas as quatro regiões do corpo da cabeça, braços, tronco e pernas. São avaliados três sintomas para cada região corporal: a intensidade da vermelhidão (eritema), a intensidade do espessamento da pele (infiltração) e a intensidade da escamação, cada um numa escala de 0 a 4. A estimativa da superfície corporal afectada é feita numa escala de 0 (não afectada) a 6 (completamente afectada).
Tópica ou sistémica – que terapia é eficaz?
A terapia básica com bases de pomada sem drogas ou preparações tópicas de ureia e ácido salicílico é indispensável para todas as formas da doença. Depois disso, a decisão terapêutica posterior é tomada com base na gravidade.
A psoríase ligeira é bem aconselhada com terapia tópica. O padrão de ouro é a vitamina D3 tópica, esteróides tópicos ou uma combinação de cortisona e vitamina D3.
A psoríase moderada a grave é normalmente tratada de forma sistémica. Principalmente, ciclosporina, ésteres do ácido fumárico, metotrexato e retinóides estão disponíveis aqui, para além da fototerapia.
Objectivo terapêutico – aparência de pele sem aparência
Uma biologia pode ser utilizada para tratamento quando a terapia de primeira linha não alcançou sucesso terapêutico suficiente e em casos de intolerância ou contra-indicações à terapêutica sistémica convencional. Neste caso, por exemplo, um antagonista de TNF-alfa como o adalimumab, etanercept, certolizumab e infliximab, um inibidor da interleucina-17A como o secukinuab, brodalumab e ixekizumab ou o anticorpo monoclonal ustekinumab dirigido contra a interleucina-12 e -23 pode ser recorrido. Com guselkumab, risankizumab e tildrakizumab, estão disponíveis bloqueadores IL-23 puros que se destacam como os biológicos mais seguros com alta eficácia e sem perda de efeito ao longo do tempo.
Que agente terapêutico sistémico é utilizado no final deve ser adaptado individualmente ao paciente. Para tal, as doenças concomitantes e os medicamentos concomitantes devem também ser tidos em conta. Em última análise, os critérios clínicos têm de ser ponderados em função do perfil do fármaco e das características do paciente, a fim de iniciar um tratamento que seja eficaz para o indivíduo.
Leitura adicional:
- www.beobachter.ch/gesundheit/krankheit/schuppenflechte-psoriasis (último acesso em 15.01.2020)
- Augustin M, Reich K, Blome C et al. Psoríase das unhas na Alemanha: Epidemiologia e Fardo da Doença. Br J Dermatol 2010; 163: 580-585.
- Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M: Epidemiologia e padrão clínico da artrite psoriásica na Alemanha: um estudo epidemiológico interdisciplinar prospectivo de 1511 pacientes com psoríase tipo placa. Br J Dermatol 2009; 160(5): 1040-1047.
- Radtke MA, Mrowietz U, Feuerhahn J, et al: Early detection of comorbidity in psoriasis: recommendations of the National Conference on Healthcare in Psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13(7): 674-689.
- Thaçi D, Augustin M, Krutmann J, Luger T: Importância da terapia básica na psoríase. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13(5): 415-418.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(3): 43-44
