Do vasto campo da ORL, alguns sintomas que são particularmente comuns na prática serão destacados tendo em vista os desenvolvimentos actuais e novas descobertas. Sob a influência da investigação actual, há constantes mudanças nas recomendações terapêuticas para certas indicações e há também numerosos avanços no diagnóstico.
Muitos aspectos da vida médica quotidiana ainda são actualmente dominados pela pandemia da coroa, mas a investigação não está parada e há notícias empolgantes a relatar de vários subcampos. Uma visão geral das directrizes ORL continuamente actualizadas está disponível em www.orl-hno.ch/ueber-uns/guidelines.html. Na prática diária, os pacientes não apresentam um diagnóstico, mas relatam os seus sintomas. No espírito da medicina translacional, o Dr. med. Ralph Litschel, otorrinolaringologista de Roter Platz, St.Gallen, apresentou os resultados actuais sobre sintomas comuns de uma perspectiva teórica e prática [1].
Angina estreptocócica: os antibióticos nem sempre são necessários
“Nos EUA, 80% dos casos de angina estreptocócica são tratados com antibióticos, na Suíça cerca de 40%”, diz o Dr. Litschel [1]. Segundo um artigo publicado em 2019, a angina estreptocócica tem geralmente um curso benigno e resolve-se espontaneamente no prazo de uma semana, mesmo sem antibióticos [2]. Recomenda-se um esfregaço de garganta para uma pontuação de McIsaac ≥3 (teste rápido para estreptococos do grupo A). Se o resultado for negativo, não é necessário tratamento antibiótico; se o teste rápido for positivo, os antibióticos podem ser utilizados com um atraso, isto é, se os sintomas piorarem ou não melhorarem dentro de 72 horas. Os doentes devem ser aconselhados que os antibióticos pouco fazem para aliviar o desconforto ou encurtar a duração dos sintomas em comparação com os analgésicos e que as complicações são raras. Os antibióticos desnecessários destroem a flora bacteriana normal e contribuem significativamente para a propagação de bactérias resistentes. Para o alívio dos sintomas, são aconselháveis remédios caseiros comprovados (por exemplo, flor de cal ou chá de sálvia, e repouso na cama em caso de febre), e o ibuprofeno ou paracetamol pode ser utilizado para reduzir a dor. Além disso, a desinfecção tópica, se necessário, de anestésicos locais sob a forma de pastilhas, solução de gargarejo ou spray para a garganta estão entre as medidas recomendadas. Se a condição se agravar, os pacientes devem informar o médico. Um acompanhamento próximo é aconselhado em pacientes muito doentes ou crianças pequenas (<3-5 anos) ou em pessoas muito idosas ou debilitadas, bem como em caso de historial familiar positivo de febre reumática.
Os antibióticos também não são indicados para o alívio de abcessos peritonsilares ou febre reumática, de acordo com a maioria das directrizes internacionais. “Actualmente, quase não há febre reumática na Suíça”, disse o orador [1].
Refluxo laringofaríngeo vs. GERD
Sintomas como uma sensação globus, a necessidade de limpar a garganta, tosse, rouquidão ou ardor na garganta podem ser indicativos de refluxo laringofaríngeo. Segundo o Dr. Litschel [1], esta forma de refluxo afecta principalmente a área da laringe posterior, com um inchaço acentuado da membrana mucosa. Enquanto o refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre principalmente em posição deitada e à noite ou à noite, o refluxo laringofaríngeo manifesta-se durante o dia. O tratamento recomendado consiste numa terapia de alta dose de PPI durante pelo menos dois meses. Um achado sonográfico clássico é o aumento dos gânglios linfáticos, e em alguns casos quistos laterais ou medianos do pescoço.
O que fazer em caso de obstrução nasal ou epistaxe?
Na área do nariz e dos seios nasais, a obstrução da respiração nasal é um dos sintomas mais comuns. Existe frequentemente um desvio do septo nasal, sob a forma de um esporão que é claramente visível na tomografia computorizada, e frequentemente existe também hiperplasia da concha nasal. Outra causa possível é a rinite alérgica, mas este tópico não é aqui discutido. A terapia para respiração nasal restrita consiste principalmente em spray nasal glucocorticoide, enxaguamento nasal salino se necessário, e pomada nasal hidratante se a mucosa nasal estiver muito seca. Se estas medidas não trouxerem alívio, existe também a possibilidade de tratamento cirúrgico, explica o Dr. Litschel [1].
As emergências ORL mais comuns incluem a fuga espontânea de sangue de uma ou ambas as narinas ou a mistura de secreções nasais com sangue. Há muitas razões possíveis para a epistaxe”, sublinha o orador, “embora muitas vezes não seja possível determiná-las de forma conclusiva [1]. Em 90% dos casos de epistaxe, as áreas anteriores são afectadas, geralmente envolvendo o locus Kiesselbachi. “Isto situa-se à entrada do nariz, onde existe uma rede de vasos linfáticos onde a hemorragia pode facilmente ocorrer, especialmente se o nariz estiver um pouco seco”, explica o Dr. Litschel. Apenas algumas hemorragias ocorrem mais atrás, na área da artéria esfenopalatina ou de um dos seus ramos. As medidas imediatas para hemorragias nasais incluem uma posição sentada direita, a cabeça deve ser ligeiramente dobrada para a frente e as narinas comprimidas durante pelo menos cinco minutos. Muitos pacientes colocam automaticamente a cabeça na parte de trás do pescoço, mas isto é errado porque engolir sangue pode causar vómitos ou vómitos, explica o orador. Além disso, recomenda-se a colocação de uma embalagem fria no pescoço. A electrocoagulação pode ser necessária, se necessário.
Sem diagnóstico por raio-X na rinossinusite descomplicada
Segundo a Sociedade Suíça de Oto-Rhino-Laryngologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia Maxilo-facial (SGORL), a rinossinusite aguda é um diagnóstico clínico e é definida por pelo menos dois dos seguintes sintomas que ocorrem de forma aguda e duram até 12 semanas: secreção nasal purulenta, obstrução nasal, dor facial e/ou perda de olfacto. É realizada uma endoscopia nasal para confirmação. Se houver suspeita de uma complicação de rinossinusite ou outro diagnóstico subjacente, recomenda-se um TAC de feixe cônico ou um exame de tomografia computorizada.
O “European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps” (EPOS) 2020 é muito abrangente e trata de vários aspectos em pormenor (visão geral 1) [3]. A rinossinusite crónica é quando os sintomas duram mais de 12 semanas. “Há muito boas provas de que a cirurgia tem 89% de hipóteses de sucesso”, citou o orador do jornal EPOS [1,3]. Antes da realização de um procedimento cirúrgico, deve ser realizado um exame de imagem. Tem havido progressos consideráveis nesta área nos últimos anos. O TC de feixe cônico está associado a cerca de 40% menos exposição à radiação do que a tomografia computorizada convencional e a espessura da fatia é inferior a 0,3 mm [4]. O próprio Dr. Litschel oferece a CT de feixe cônico no seu consultório. Utilizando o “modo de dose longa”, a dose de radiação podia ser ainda mais reduzida, e mesmo assim muito ainda era reconhecível neste modo. A rinossinusite crónica com pólipos também é normalmente tratada com cirurgia se não houver resposta à terapia medicamentosa.
A sinusite dentogénica também não deve ser esquecida. No domínio dos abcessos dentogénicos, há um aumento do número de casos, relata o Dr. Litschel, referindo-se ao documento de posição do EPOS 2020 [3]. As opções de tratamento incluem a reabilitação dentária e a cirurgia sinusal para drenagem.
Tinnitus e perda de audição
No final da sua apresentação, o Dr. Litschel discute sintomas na área dos órgãos auditivos e vestibulares (caixa) [1]. Deve ser realizado um teste de audição para os zumbidos recém ocorridos, mas não é necessária uma ressonância magnética, explica o orador. “Imaging is not useful for non-pulsatile tinnitus”, como se pode ler nas Smarter Medicine Guidelines [1,5]. Não há tratamento padrão para o zumbido na medicina ortodoxa. Há provas de que a hipnose ou aparelhos auditivos são úteis em certos casos, mas os dados são inconsistentes. Por vezes, o tratamento psicoterapêutico pode ajudar.
Em caso de perda de audição, a terapia deve ser iniciada no prazo de 1 semana. O orador relatou um caso em que uma terapia com prednisona 100 mg durante 7 dias foi eficaz. Um teste de audição após 3 semanas mostrou uma clara melhoria na perda de audição.
Presbycusis refere-se a uma deterioração da audição relacionada com a idade, causada por processos degenerativos, que ocorre particularmente em frequências elevadas. Um aparelho auditivo deve ser recomendado aos pacientes afectados. Os dispositivos modernos têm supressão de ruído (por exemplo, vento), tecnologia de microfone direccional, programas de supressão de feedback e conforto (por exemplo, prazer musical). Na Suíça, o IV ou AHV (a partir da idade de 64 ou 65 anos respectivamente) fornece um subsídio de custos para um aparelho auditivo se houver uma indicação apropriada.
Os problemas auditivos na infância são frequentemente causados por hiperplasia adenoideana. O tratamento é inicialmente conservador (balão Otovent), com um spray nasal glucocorticoide utilizado se necessário. Se os sintomas persistirem durante mais de 3 meses, recomenda-se a terapia cirúrgica (adenotomia, paracentese, tubo de timpanostomia).
Congresso: FomF GP Training Days St. Gallen
Literatura:
- Litschel R: Doenças otorrinolaringológicas comuns na prática. Ralph Litschel, MD, FomF, GP Dias de Formação Avançada, 12.03.2021
- Hofmann Y, et al: Treatment of streptococcal angina, Swiss Med Forum 2019; 19(29).
- Fokkens WJ et al: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020; 58(Suppl S29): 1-464.
- Al Abduwani J, et al: Seios paranasais de TC de feixe cônico versus estudos de TC multidetector padrão e TC multidetector de baixa dose. Am J Otolaryngol 2016; 37(1): 59-64.
- Smarter Medicine Guidelines, www.smartermedicine.ch/de/top-5-listen/orl-hals-und-gesichtschirurgie.html, (último acesso 27.04.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 40-41 (publicado 28.6.21, antes da impressão).
