Para além das habituais gastroenterite e infecções das vias respiratórias superiores, muitas emergências pediátricas na prática do médico de família envolvem dor. A Dra. med. Nina Notter, médica sénior mbF Ostschweizer Kinderspital e directora médica da prática pediátrica em Buchs (SG), dá uma visão das doenças mais comuns, das técnicas de exame especial e das terapias possíveis.
Como médico para toda a família, o médico de família também é procurado para cuidar das crianças. Segundo Notter, as causas mais comuns de consulta são febre, doenças da boca, garganta e ouvidos, problemas respiratórios, dores abdominais, piolhos/vermes, sintomas de pele e queixas do sistema músculo-esquelético. São geralmente emergências relacionadas com a dor [1].
Streptococcus A amigdalite
Streptococcus A tonsilite é caracterizada por dor de garganta e febre. A infecção bacteriana não causa rinite, tosse, rouquidão ou conjuntivite. Estes sintomas que os acompanham são indicativos de uma infecção viral. A linfadenopatia cervical pode ocorrer, e a dor e o vómito abdominais não são incomuns. Se, além disso, for diagnosticado um exantema fino macular, vermelho vivo, que parece lixa fina e normalmente começa na região inguinal, bem como lábios lacados e a típica língua de morango, é a febre escarlate. Na idade de <3 anos, no entanto, a estreptococose A amigdalite é bastante rara, razão pela qual se recomenda a contenção no diagnóstico.
De acordo com recomendações anteriores, a estreptococose A deve ser sempre tratada com antibióticos para prevenir a glomerulonefrite ou artrite pósstreptocócica e complicações purulentas locais. Entretanto, estudos têm demonstrado que não tomar antibióticos primários com bom seguimento não aumenta o risco de que isso aconteça. Além disso, as principais razões para o tratamento com antibióticos incluíam a febre reumática aguda, mas esta já não ocorre na Europa Central com estirpes de estreptococos do grupo A. Consequentemente, o número necessário para tratar (NNT) para a prevenção de complicações RF/locais aumentou a tal ponto que a terapia antibiótica primária já não se justifica. Em vez disso, o exame clínico inclui agora a utilização da pontuação McIsaac. Se a pontuação McIsaac for <3, não são recomendados mais diagnósticos, a menos que haja uma razão específica para o fazer. Se a pontuação de McIsaac for ≥3, pode ser considerado um teste de esfregaço de garganta/amoxicilina, embora não se recomende a penicilina/amoxicilina, ou apenas um teste tardio, mesmo que o resultado do teste seja positivo (Fig. 1) [2]. A terapia antibiótica só deve ser administrada com amoxicilina (25 mg/kgKG p.o. 2×/dia durante 6 dias) e geralmente apenas em mau estado geral, grande sofrimento, factores de risco tais como imunossupressão ou febre reumática aguda, reavaliação em curso incomum ou falta de melhoria no prazo de quatro a sete dias. Deve ser tomada uma decisão individual para crianças pequenas ou crianças recentemente imigradas. Caso contrário, a terapia consiste na administração de analgésicos/antipiréticos sistémicos; também podem ser utilizados anestésicos locais tópicos ou desinfectantes.
Balanitis
Balanitis/balanoposthitis ocorre frequentemente entre os 2 e 5 anos de idade e em associação com a fimose. Caracteriza-se por vermelhidão e inchaço, bem como dor e prurido da glande e do prepúcio. Alguria não é invulgar. Dependendo do agente patogénico, contudo, também pode ocorrer uma descarga purulenta ou uma erupção cutânea na zona genital. As mais comuns são as formas infecciosas causadas por estafilococos ou estreptococos do grupo A. No entanto, a balanite também pode ocorrer como resultado do vírus do herpes simplex, do tordo fralda e em adolescentes sexualmente activos. A balanite não infecciosa encontra-se principalmente nos líquenes esclerosus et atrophicans (balantitis xerotica obliterans).
A terapia consiste em analgesia. Uma boa higiene sem sabão é recomendada e a retracção apenas na ausência de fimose ou inchaço acentuado. Além disso, é possível o tratamento com pomada local, por exemplo com vaselina, bem como banhos de sitz com agentes bronzeadores sintéticos ou banhos de sitz desinfectantes. Se os resultados forem mais pronunciados, há a possibilidade de terapia antibiótica local com ácido fusídico. Se ocorrer febre ou linfadenopatia inguinal, poderá ser necessário um tratamento com antibióticos sistémicos. A circuncisão é recomendada em casos de balanite recorrente ou líquen esclerosus et atrophicans .
Vulvitis
A idade máxima da vulvite é semelhante à da balanite e varia de 2 a 7 anos. A razão para isto é o nível muito baixo de estrogénio nesta idade, o que torna a mucosa genital susceptível a doenças. A vulvite é basicamente caracterizada por fluoreto vaginal, possivelmente com maceração e um odor desagradável. Comichão e vermelhidão e possivelmente eflorescências purulentas são comuns com estreptococos do grupo A. Além disso, podem ocorrer disúria, dor, queimadura ou hemorragia. As causas da vulvite são geralmente inflamatórias não específicas. É geralmente uma irritação química ou mecânica causada por toalhetes húmidos, fraldas e forros de calcinhas ou corpos estranhos. Além disso, a vulvite pode ocorrer devido a dermatite atópica ou concomitante com infecção viral/bacteriana. As causas inflamatórias específicas podem ser líquen esclerosus et atrophicans ou psoríase.
A vulvite infecciosa é específica da idade: em recém-nascidos/infantes, é causada por Candida albicans (tordo das fraldas) ou patogénios verticalmente transmissíveis da mãe, tais como Chlamydia trachomatis ou HPV; as causas pré-puberais são mais susceptíveis de serem bacterianas (estreptococos do grupo A, flora intestinal, Haemophilus) ou causadas por moluscos, uma infecção viral sistémica e oxyuria; a vulvite pubertal é bacteriana e causada por Candida albicans, Vírus herpes simplex tipo 1/2 ou patogénicos de transmissão sexual.
O diagnóstico é feito por exame clínico e geralmente tem lugar no exterior. Se for necessário um exame vaginal, este só deve ser realizado por um ginecologista. Uma pesquisa de agentes patogénicos raramente é necessária. Só é feito se houver vulvite bacteriana com vermelhidão grave, inchaço e dor ou se a criança estiver em terapia com corticosteróides. Neste caso, a busca do agente patogénico deve ser efectuada por bacteriologia de sucção, e não por esfregaço. Além disso, uma clamídia e uma PCR gonocócica podem ser realizadas em adolescentes sexualmente activos.
Para além de medidas gerais de higiene (utilização de crianças e de banheiras para a sanita, limpeza da frente para trás após a defecação), a terapia inclui evitar a higiene genital excessiva (limpeza diária apenas com água), banhos de sitz com bicarbonato de sódio (uma saqueta para cinco litros de água) ou sal marinho, e cuidados locais com vaselina ou azeite (possivelmente óleos nutritivos na água do banho). A terapia específica depende do agente patogénico identificado: No caso de Candida albicans Os lactentes recebem localmente o coágulo, na adolescência o coágulo é administrado vaginalmente se necessário fluconazol em caso de recidiva ou problemas de inserção; para o grupo A é administrada a mesma terapia que para a angina; os oxitococos são tratados com mebendazol ou pyrantel, observando as medidas de higiene; no caso de Lichen sclerosus et atrophicans Recomenda-se a terapia local com corticosteróides durante a fase aguda; depois de a fase aguda ter passado, os cuidados de hidratação são suficientes como terapia de manutenção. O encaminhamento para um ginecologista pediátrico só deve ser feito em casos de problemas prolongados, alta com sangue ou recidiva no prazo de quatro semanas após tratamento adequado, e em casos de suspeita de abuso sexual.
Dor benigna nocturna nas pernas (“dores de crescimento”)
As chamadas “dores de crescimento” ocorrem geralmente em crianças <6 anos. Em crianças mais velhas, estes são geralmente também possíveis, mas os diagnósticos diferenciais devem ser predominantemente considerados. Uma característica típica das dores benignas nas pernas é que ocorrem principalmente à noite ou à noite; durante o dia, as crianças afectadas são frequentemente livres de sintomas. O curso da dor é normalmente alternado ou faseado e ocorre bilateralmente ou alternadamente. Não deve haver vermelhidão ou inchaço visível nem dependência do esforço, ou seja, a dor não ocorre durante ou imediatamente após o esforço.
O historial médico pode normalmente ser utilizado para avaliar se são necessários mais diagnósticos. Scher pergunta normalmente sobre a localização da dor. Isto não é sempre o mesmo e é frequentemente indicado na parte inferior/frontal da coxa, vitelos, costas do joelho ou costas do pé. Além disso, a consulta é feita após uma sobrecarga ou trauma e um aumento da actividade física. Em ligação com o estado geral, a febre ou outros sinais de infecção também devem ser esclarecidos. Indicações de síndrome das pernas inquietas (inquietação, formigueiro, vontade de se mover) também não devem ser ignoradas, bem como inquéritos sobre doenças hematológicas anteriores e doenças auto-imunes/metabólicas. Dependendo dos resultados, o exame clínico deve incluir o estado geral incluindo gânglios linfáticos, tamanho do fígado/esferas, pele, neuróstato, etc., para além da avaliação das pernas e articulações. No caso de apresentações atípicas, podem ser feitos mais esclarecimentos através de laboratório e de imagens. Os diagnósticos diferenciais incluem doenças inflamatórias (infecção osteoarticular, artrites), tumores benignos, tumores malignos (dores ósseas localizadas frequentemente também à noite), leucemia, doenças metabólicas ou endocrinológicas (podem levar directamente a queixas músculo-esqueléticas) ou danos relacionados com o crescimento e traumáticos ao sistema músculo-esquelético.
Para além de massagens, aplicações de pomada local ou calor/frio local individual, a terapia também tem em conta informar as famílias sobre o curso benigno, geralmente auto-limitado da doença. Em casos excepcionais, pode ser administrado paracetamol ou NSAID, mas esta não deve ser a regra.
Congresso: FomF General Internal Medicine Update Refresher
Literatura:
- Dr. med. Nina Notter: As “doenças infantis” comuns na prática familiar. General Internal Medicine Update Refresher, FomF, 17.05.2022.
- Berger H, et al: Tratamento da angina estreptocócica sem antibióticos. Prim Hosp Care Allg Inn Med 2021; doi: https://doi.org/10.4414/phc-d.2021.20037.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(7): 28-29
