Depois de o VIH ter perdido muito do seu terror nos últimos anos, os suíços estão de novo a correr mais riscos no seu comportamento sexual. A contracepção é frequentemente dispensada. Outras doenças tais como infecções por clamídia, gonorreia e sífilis tornaram-se significativamente mais importantes.
Na última década, o número de relatos das chamadas “infecções sexualmente transmissíveis” (IST) mais do que duplicou na Suíça; só no caso do VIH é que a situação se manteve estável até agora. As DSTs mais comuns são as infecções por clamídia. “Hoje em dia, as pessoas geralmente já não morrem de VIH. Desde 1995, ou melhor, desde a introdução de medicamentos altamente eficazes contra o VIH, a doença perdeu claramente o seu terror, e é por isso que mais pessoas estão a fazer sexo sem protecção novamente e, portanto, mais casos de outras DSTs estão a ocorrer. O comportamento sexual de risco aumentou muito”, explicou o Prof. Dr. med. Philip Tarr, Co-Chief Physician and Head of Infectiology and Hospital Hygiene, Cantonal Hospital Baselland, Bruderholz.
Isto também serve de modelo explicativo para os muitos relatórios sobre a clamídia. Além disso, pode assumir-se que o limiar de inibição para o diagnóstico é baixo. “Testamos mais frequentemente e assim encontramos mais casos (assintomáticos)”, é a hipótese. Mas porque é que há tantos testes para a clamídia? Por um lado, a clamídia afecta principalmente as mulheres jovens e pode levar à infertilidade e à gravidez ectópica. Isto assusta muitos pacientes, mas também médicos. Em segundo lugar, 85-90% das pessoas afectadas não têm sintomas e só podem ser detectadas através de testes. “No entanto, complicações reprodutivas graves após infecções por clamídia são muito mais raras do que se pensava anteriormente”, disse ele. “Isto é demonstrado por grandes estudos e meta-análises sobre o tema. Independentemente de se fazer ou não o rastreio da clamídia, as doenças inflamatórias pélvicas (DIP) estão a diminuir em muitos países. Globalmente, os números são tão baixos que um rastreio abrangente não compensaria. O rastreio de mulheres jovens, sexualmente activas e assintomáticas para a clamídia não pode, portanto, ser recomendado, tendo em conta os elevados custos de um programa de rastreio e a insuficiência de dados disponíveis (Tab. 1).
No que diz respeito ao diagnóstico da clamídia, a amostra de urina nas mulheres é menos sensível do que um esfregaço vaginal/cervical. Nos homens, um esfregaço uretral ou meatus parece ser igualmente sensível à urina do primeiro jacto.
O tratamento é com doxiciclina 100 mg 1-0-1 durante sete dias ou com azitromicina 1000 mg como dose única. Esta última não deve ser dada para infecções rectais. A tendência no futuro poderia ser de preferência pela doxiciclina (actualmente um tema de discussão). A vantagem da azitromicina é que é administrada uma vez e pode, portanto, ser tomada directamente na frente do médico. Em contraste com os gonococos, não há resistência conhecida no tratamento da clamídia.
Gonorreia
Nos últimos dez anos, os relatórios sobre gonorreia na Suíça triplicaram. Os homens são mais frequentemente afectados do que as mulheres, os HSH (homens que fazem sexo com homens) mais frequentemente do que os heterossexuais. “A uretrite gonocócica é mais frequentemente assintomática do que se poderia pensar, especialmente nas mulheres. As proctites/faringite Gonocócica são assintomáticas em mais de 90% dos casos, mas são um reservatório importante em termos de infecção do parceiro”, explicou o Prof Tarr.
A PCR pode detectar de forma fiável a bactéria, mas não a sua sensibilidade aos antibióticos. Devido à problemática situação de resistência, uma cultura gonocócica deve, portanto, ser sempre realizada antes de qualquer tratamento antibiótico em doentes sintomáticos ou parceiros sexuais assintomáticos de doentes com gonorreia. Só isto permite testes de resistência. Nas mulheres, como na clamídia, não se recomenda a PCR inicial da urina (sensibilidade insuficiente), mas um esfregaço vaginal/cervical. Nos homens, um esfregaço superficial de meato é provavelmente igualmente sensível como um esfregaço (doloroso profundo) de uretra ou urina de primeiro jacto.
O tratamento oral já não é recomendado, uma vez que a resistência à cefixima está a aumentar significativamente em todo o mundo. Ceftriaxona 500 mg i.m. e azitromicina 1 g por os são medicamentos de primeira linha para a gonorreia sem complicações (também durante a gravidez e amamentação). O tratamento dos parceiros sexuais é o mesmo que para a clamídia. O risco de os parceiros também serem infectados é muito elevado (>50%), razão pela qual a terapia com parceiros é uma parte integrante. A terapia é generosamente retrospectiva, ou seja, todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias. Recomenda-se a clarificação diagnóstica (PCR e cultura), mas o tratamento deve ser iniciado no mesmo dia sem esperar pelo resultado. O contacto sexual não é aconselhado até ser assintomático e durante sete dias após o início da terapia. Como as múltiplas doenças infecciosas estão frequentemente presentes, deve-se procurar outras DSTs como a clamídia, a sífilis e o VIH. Vale a pena ver o cartão de vacinação: Já foi vacinado três vezes contra o HBV?
Sífilis – fora de controlo?
Com 50-75% dos parceiros sexuais infectados, a sífilis é uma DST altamente infecciosa. Mesmo que os parceiros sexuais estejam assintomáticos no momento do exame, cerca de 30% continuarão a contrair sífilis clinicamente apparant sem terapia preventiva. O tratamento preventivo é assim recomendado após a exposição à sífilis.
A FOPH aboliu a obrigação de reportar a sífilis nos anos 90, após a tendência ter sido decrescente durante vários anos. Nos últimos anos, o número de casos de sífilis voltou a aumentar repentinamente, hoje é superior a 1000 por ano e a situação parece estar fora de controlo.
“Na última década, foi encontrado um aumento de quatro vezes entre os homens suíços”, disse o orador. “Estes formam o grupo principal com 89% de todos os casos em 2015, com 57% dos doentes com sífilis a relatar sexo com homens. Contudo, os heterossexuais e as mulheres não devem ser esquecidos”.
Herpes Genital (HSV) – stress psicológico
A maioria das infecções tem origem em pessoas assintomáticas (embora as pessoas sintomáticas geralmente excretam mais vírus). Porque: Apenas 10-25% das pessoas HSV 2-seropositivas sabem que têm herpes genital e que são contagiosas. O vírus é excretado genitalmente mesmo sem sintomas – em média em 10-20% de todos os dias. Em geral, HSV 2 é mais frequentemente responsável pelas manifestações genitais do que HSV 1. HSV 1 normalmente faz uma clínica orolabial. É frequentemente visto em ligação com infecções não sexuais na infância, embora esta forma de transmissão tenha diminuído – provavelmente devido a melhores condições de higiene. Mais adolescentes iniciam HSV 1-seronegativo na actividade sexual. Por outro lado, o sexo oral é praticado mais frequentemente hoje do que há 25 anos atrás. Globalmente, o HSV 1 genital está a aumentar.
O herpes (genitalis) pode ser psicologicamente muito stressante, o que também é relevante para o tratamento. O regime episódico de iniciar a terapia em prodromos/sintomas não é geralmente muito eficaz. Em contraste, o regime de supressão crónica estabelecido com a ingestão diária de um fármaco (neste caso, por exemplo, Valtrex®) – comparável, por exemplo, à terapia da tensão arterial – leva a quatro vezes menos episódios/ano e a um menor risco de infecção dos parceiros sexuais. Isto com um bom perfil de segurança e efeitos positivos no bem-estar psicológico. Por conseguinte, é utilizado em casos de recidivas frequentes e morbilidade psicológica (Tab. 2). Faltam provas de que as terapias locais são eficazes.
HIV – Papel-chave do prestador de cuidados primários
“A FOPH vê uma agradável, embora ligeira, tendência decrescente no número de novos diagnósticos de VIH na Suíça desde 2009. Infelizmente, cerca de um terço de todos os doentes com VIH recém-diagnosticados já têm uma fase tardia. Se estes doentes tivessem sido diagnosticados com a doença há cinco a dez anos, teriam sido poupados a muitos problemas”, diz o Prof. Actualmente, quase nenhum “Drögelers” está infectado com HIV, mas principalmente HSH e migrantes de países com elevada prevalência de HIV (por exemplo, África). O VIH é particularmente susceptível de não ser detectado nas pessoas mais velhas, uma vez que se suspeita de menos sexo e, portanto, de comportamentos de menor risco sexual. Contudo, novos diagnósticos não são invulgares mesmo entre pessoas com mais de 50 anos de idade.
“Os médicos de clínica geral desempenham um papel fundamental no diagnóstico. Deveria pensar nisto em casos de mononucleose aguda, doença prolongada ou pouco clara, HSH, imigrantes de países altamente endémicos e uso de drogas intravenosas”. Os testes de VIH devem ser realizados generosamente na prática familiar para evitar diagnósticos tardios. Não há necessidade de uma declaração escrita de consentimento ou de um questionamento detalhado do comportamento sexual, é suficiente ser informado verbalmente de que a despistagem do VIH será realizada. Se o paciente recusar o teste, este deve ser dispensado.
O teste rápido custa ao paciente 50 francos suíços em dinheiro e é anónimo. Após 30 minutos, ele recebe o resultado (se o VIH estiver presente, o médico vem buscar uma amostra de sangue venoso). O teste “normal” do VIH não é anónimo. Inclui uma serologia (ELISA) e – apenas no sentido de um teste de confirmação – uma determinação da carga viral (PCR/HIV-RNA, excepto em casos de suspeita de primoinfecção do VIH, pois neste caso o VIH-RNA já é detectável, mas a serologia do VIH ainda pode ser negativa).
Actualmente, mais de 90% das pessoas seropositivas na Suíça recebem a terapia apropriada (geralmente uma combinação de três drogas). Desde 2010, existem os chamados “regimes de comprimidos únicos”: Atripla®, posteriormente Eviplera® e Stribild® em 2013, Triumeq® em 2015 e Genvoya® desde o ano passado.
Fonte: General Internal Medicine Update Refresher, 10-13 de Maio de 2017, Zurique
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(3): 41-43
