Relato de caso: Durante três a quatro meses, este rapaz de seis anos de idade desenvolveu dois nódulos da cor da pele na região abdominal, que aumentaram consideravelmente de tamanho ao longo do tempo.
Além de uma ligeira comichão, não há outros sintomas. O paciente é saudável, vacinado de acordo com o esquema CH e nunca teve problemas de pele antes. Ao exame, dois nódulos ovais, cor de pele, ligeiramente brilhantes, rugosos, bifurcados, cada um com cerca de 20×5 mm de tamanho, com uma crosta na extremidade, são vistos no lado esquerdo do abdómen (Fig. 1) . O exame do resto do tegumento não é notável.
Questionário
Com base nesta informação, qual é o diagnóstico mais provável?
Um Verrucae vulgares
B Molluscum contagiosum giganteum
C Xantogranuloma juvenil
D Spitz nevus
Diagnóstico e discussão: O quadro clínico mostra os chamados moluscos gigantes típicos (Molluscum contagiosum giganteum, resposta B). Mollusca contagiosa (sinónimos: dell verrugas, verrugas de voo) caracterizam-se por (geralmente) 1-5 mm de grandes dimensões, cor de pele, bifurcadas, pápulas dérmicas. Típico do Mollusca contagiosa é uma indentação central com um poro a partir do qual material esbranquiçado (partículas de vírus) pode ser expresso. A Mollusca contagiosa é uma doença de pele generalizada, contagiosa, benigna e auto-limitada em crianças causada pelo vírus do DNA da família do poxvírus [1]. Raramente, as lesões podem atingir um diâmetro de vários centímetros e são então referidas como os chamados moluscos gigantes – como no caso presente [2]. Em contraste com a idade adulta, os moluscos gigantes são muito raramente associados à imunodeficiência, tal como a infestação extensiva de moluscos. No entanto, são indicadas mais investigações em caso de indicações clínicas adicionais.
A transmissão de vírus ocorre directamente de pessoa para pessoa ou através de auto-inoculação. A molusca contagiosa pode manifestar-se basicamente em todo o tegumento, mas prefere áreas intertriginosas como as axilas e a região genital, além disso, também os flancos e a face. A infestação por mucosal é muito rara. A propagação das verrugas dell é favorecida por uma barreira cutânea perturbada, especialmente no contexto da dermatite atópica, que pode levar à disseminação da sementeira dos moluscos, o chamado eczema molluscatum [3]. Os moluscos à volta da margem da tampa podem causar queratoconjuntivite e, em casos raros, levar a cicatrizes na córnea. Uma outra complicação é a impetiginização secundária com a formação de abcessos.
Tendo em conta a elevada remissão espontânea (geralmente dentro de seis meses em crianças imunocompetentes), nem todas as infestações de verrugas precisam de ser tratadas activamente. Em princípio, recomenda-se cuidados de pele regulares, intensivos e que reponham os lípidos (e terapia local anti-inflamatória para doentes com eczema) para prevenir novas semeaduras e promover a cura. No caso de existirem moluscos mais longos e subjectivamente perturbadores e/ou complicações, a terapia é muitas vezes desejada. Até à data, não existe terapia antiviral específica para o moluscum contagiosum. A escolha do método de tratamento deve basear-se na extensão da infestação de moluscos, bem como na idade, aceitação e conformidade do paciente e possíveis efeitos adversos da respectiva forma de terapia. Antes de iniciar o tratamento, qualquer eczema existente deve ser curado (usando corticosteróides tópicos; os inibidores de calcineurina tópicos devem ser evitados).
Em crianças ligeiramente mais velhas, cooperativas com um número controlável de moluscos, a ablação mecânica usando uma cureta (colher afiada) ou pinça sob creme anestésico (por exemplo Emla®) é uma opção boa e simples – tal como a crioterapia com nitrogénio líquido (sem creme anestésico).
Para numerosos moluscos ou crianças ansiosas (mais novas), utilizamos uma solução tópica de hidróxido de potássio 5% (por exemplo, Infectodell®) como terapia de primeira linha. Esta substância leva à lise das células infectadas pelo vírus. A aplicação cuidadosa da solução com aplicador é feita uma ou duas vezes por dia até que ocorra uma reacção inflamatória clinicamente reconhecível. Ocasionalmente isto causa ardor e irritação, mas no geral é fácil de executar, barato, eficaz e tem poucos efeitos secundários [4]. A solução de hidróxido de potássio não deve ser utilizada na área da mucosa, periorbital ou em pele eczematizada.
Os moluscos gigantes no presente caso sararam completamente no prazo de sete semanas sob terapia consistente com Infectodell® (Fig. 2). Outra opção de tratamento é a aplicação tópica do imunomodulador Imiquimod (Aldara®), embora as taxas de resposta variem muito e os custos de tratamento sejam elevados [5]. Em crianças com infestação extensa de moluscos, por exemplo, no contexto de uma imunodeficiência, a aplicação tópica indolor da solução de cidofovir (um análogo nucleotídico) tem-se revelado eficaz, embora isto esteja associado a custos consideráveis [6].
Lisa Weibel, MD
Regula Wälchli, MD
Martin Theiler, MD
Pract. med. Alexandra Smith
Literatura:
- Brown J, et al: Childhood molluscum contagiosum. Int J Dermatol 2006; 45: 93-99.
- Kim SK, et al: Moluscum contagiosum gigante de crianças imunocompetentes que ocorrem na área anogenital. Eur J Dermatol 2007; 17(6): 537-538.
- Erdmann SM, et al: Molluscum contagiosa numa criança com eczema atópico: um desafio terapêutico. Dermatologista 2004; 55(10): 991-994.
- Curto KA, et al: ensaio duplo-cego, aleatório, controlado por placebo, da utilização de uma solução tópica de hidróxido de potássio a 10% no tratamento do molusco contagioso. Pediatr Dermatol 2006; 23(3): 279-281.
- Katz A, et al: Imiquimod não é uma droga eficaz para o moluscum contagiosum. As doenças infecciosas de Lancet 2013; 13(10): 877-880.
- Briand S, et al: 1% cidofovir tópico utilizado como última alternativa para tratar infecções virais. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(2): 249-250.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(3): 34-35
