O panorama terapêutico para a esclerose múltipla é agora amplo. No entanto, o objectivo de uma terapia neuroprotectora e reminiscente ainda não foi alcançado. O objectivo do 37º Congresso do Comité Europeu para o Tratamento e Investigação na Esclerose Múltipla (ECTRIMS) era, portanto, promover e melhorar a investigação e a aprendizagem entre os profissionais. A base este ano foi a tradução da imunologia basal para a terapia aplicada.
A tendência é para um tratamento mais precoce e mais agressivo da esclerose múltipla (EM). Esta é uma das principais peças de informação que tem sido circulada e também incluída na directriz revista. Dependendo das características da doença e das do doente, devem ser considerados medicamentos mais potentes. Também é nova a recomendação para o siponimod na EM progressiva secundária com provas de actividade inflamatória na doença. Além disso, foi fornecida informação mais detalhada sobre a utilização de terapias modificadoras da doença durante a gravidez e a amamentação, e para mulheres com elevada actividade patológica que desejam engravidar.
Uma breve panorâmica das inovações mais importantes:
- A gama completa de medicamentos modificadores de doenças deve ser prescrita por um neurologista com conhecimentos especializados em EM e acesso a infra-estruturas adequadas para assegurar um controlo adequado das patentes, uma avaliação abrangente, a detecção precoce dos efeitos secundários e a capacidade de tratar estes efeitos secundários rapidamente.
- A selecção precoce de um fármaco modificador da doença mais eficaz deve ser considerada em função da actividade da doença.
- Aos doentes com síndrome clinicamente isolada (CIS) fortemente sugestiva de EM e RMN anormal com lesões sugestivas de EM mas que não satisfaçam os critérios para EM deve ser oferecido interferão ou acetato de glatiramer.
- A escolha do medicamento certo em doentes com EM recorrente depende da progressão da incapacidade, gravidade da doença (actividade clínica ou radiológica), características e morbilidade do doente, perfil de segurança do medicamento, planeamento familiar e preferências do doente.
- Em doentes com EM progressiva secundária com evidência de actividade inflamatória (recaídas e/ou actividade de ressonância magnética), deve ser considerado o tratamento com siponimod ou outras terapias utilizadas na EM recorrente-remitente.
- Embora a evidência seja limitada, o tratamento com anticorpos monoclonais siponimod ou anti-CD20 deve ser considerado em doentes com EM progressiva secundária sem evidência de actividade inflamatória, nos quais a progressão foi recentemente iniciada.
- Para pacientes com EM primária progressiva, ocrelizumabe deve ser considerado, especialmente na fase inicial e activa (clínica e/ou radiologicamente) da doença.
- As mulheres em idade fértil devem ser avisadas de que as terapias de EM modificadoras da doença não são aprovadas durante a gravidez, com excepção de interferões e acetato de glatiramer.
- Para mulheres com doenças altamente activas que querem engravidar, há uma série de opções de tratamento:
- Tratamento com efeitos duradouros tais como alemtuzumab ou cladribine, desde que tenham decorrido pelo menos quatro e seis meses, respectivamente, entre a última dose e a concepção.
- Tratamento com medicamentos anti-CD20 antes da gravidez com conselhos para esperar dois a seis meses após a última infusão antes de engravidar e para evitar mais infusões durante a gravidez, ou
- Em doentes tratados com natalizumab, continuação do tratamento durante a gravidez com um regime de dosagem prolongado de 6 semanas até ao final do segundo trimestre ou até à 34ª semana de gravidez. semana e retomada do tratamento após o parto (em recém-nascidos expostos a natalizumab, atenção às anomalias hematológicas e ao funcionamento do fígado).
- Durante a amamentação, apenas são actualmente aprovados interferões e ofatumumab.
Espelho Biomaker NfL
Nos últimos anos, verificou-se que os níveis de NfL no soro reflectem danos neuroaxonais inflamatórios contínuos. Portanto, era óbvio usá-lo como um marcador prognóstico da actividade da doença, da progressão da incapacidade e da resposta ao tratamento. Para este fim, foram analisados num estudo 309 doentes com EM e 59 sujeitos de controlo saudável. As suas concentrações de NfL no soro foram classificadas como altas (>8 pg/ml) ou normais (<8 pg/ml). O ponto final primário foi a progressão da doença após dois anos. Os investigadores definiram a progressão da doença como três ou mais novas lesões cerebrais por ressonância magnética, progressão confirmada da Escala Alargada de Estado de Deficiência (EDSS) ou nova recidiva clínica. Uma análise transversal confirmou observações anteriores de que níveis elevados de NfL sérico estão associados a uma maior incapacidade clínica, maior número de lesões T2 e novas lesões T2, elevado volume de lesão T2 e perda axonal da retina. Os investigadores também descobriram que os doentes com níveis elevados de NfL sérico na linha de base tinham um risco 2,6 vezes maior de progressão da doença após dois anos. Os resultados sugerem que a NfL no soro pode ser um biomarcador sensível para a degeneração neuroaxonal progressiva.
Reduzir as perturbações do sono com a ajuda da melatonina
Os problemas de sono são comuns em doentes com EM, mas infelizmente muitas vezes negligenciados. Em 65% das pessoas afectadas, a apneia obstrutiva do sono não diagnosticada pôde ser detectada. Até agora, porém, a ligação entre a EM e as perturbações do sono ainda não foi suficientemente investigada. Por conseguinte, um estudo cruzado duplo-cego, controlado por placebo, abordou esta questão. Os participantes tinham um Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) de ≥5 ou um Índice de Gravidade da Insónia (ISI) de mais de 14. Foram também registadas pontuações de perturbações do sono, qualidade do sono, sonolência diurna, fadiga, capacidade de caminhar e humor. Metade dos participantes foram tratados com administração de melatonina durante as duas primeiras semanas e depois mudaram para placebo. A outra metade foi tratada de forma oposta. Os resultados mostram que a melatonina melhorou a duração média do sono (6,96 vs. 6,67 horas). Além disso, houve tendências para o significado estatístico no ISI, no componente PSQI 1 e na pontuação NeuroQoL-Fatiga. Os trabalhos sugerem que o declínio da secreção de melatonina na EM pode ser devido a uma falha progressiva da glândula pineal na patogénese da EM. Isto explicaria o efeito positivo da administração de melatonina. No entanto, são ainda necessários estudos maiores para se poder obter conclusões conclusivas.
Prognóstico a longo prazo com a pontuação de risco de Barcelona
Em pacientes com síndrome clinicamente isolados, o prognóstico a longo prazo pode ser previsto no início do tratamento com base numa combinação de dados clínicos, biológicos e de imagem. A pontuação de risco de Barcelona baseia-se no sexo, idade no CIS, topografia do CIS, número de lesões T2 e presença de lesões infratentorais e da medula espinal, lesões com contraste e bandas oligoclonais.
Os pacientes foram então divididos em grupos de baixo, médio e alto risco. Os três grupos tiveram resultados diferentes nos exames de ressonância magnética, factores clínicos e qualidade de vida durante o curso da sua doença. O grupo de alto risco teve o tempo mais curto para atingir um EDSS de 3,0 e também teve uma maior probabilidade de progressão nas ressonâncias magnéticas e medidas de qualidade de vida. Os resultados são uma confirmação de que esta classificação é realmente significativa no início da doença.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2021; 19(6): 30-31 (publicado 1.12.21, antes da impressão).
