A colelitíase (do grego antigo chole, “bílis” e líthos, “pedra”) é um depósito na vesícula biliar causado por um desequilíbrio das substâncias solúveis na bílis. Dependendo da sua localização e tamanho, os cálculos biliares podem causar dor – desde um desconforto moderado na parte superior direita do abdómen até uma cólica biliar grave.
A colelitíase descreve a presença de cálculos na vesícula biliar (colecistolitíase) e/ou nos canais biliares (intra/extra-hepáticos) como coledocolitíase. Cerca de 50% das mulheres e 15% dos homens são portadores de cálculos, sendo o rácio de cálculos de colesterol: cálculos de pigmento de 9:1 [3]. Os cálculos de colesterol são formados pela cristalização do colesterol em torno de um ponto de nidação, os cálculos de pigmento pela precipitação da bilirrubina. O precursor dos cálculos biliares é o lodo, normalmente uma expressão de uma vesícula biliar hipomóvel. A visão geral 1 enumera os factores de risco (regra dos 6 f) da formação de cálculos biliares. Outros factores de risco podem incluir diabetes mellitus, cirrose hepática, hemólise, terapia com estrogénios e doença do íleo terminal. Cerca de 80% dos cálculos biliares não provocam quaisquer sintomas. Podem ocorrer sintomas inespecíficos.
A cólica biliar, como forma de progressão muito dolorosa, pode por vezes durar horas, geralmente com uma frequência crescente. A dor pode irradiar para o ombro direito. A dor, a febre, a fadiga e os arrepios indicam uma colecistite aguda. O diagnóstico laboratorial deve confirmar a inflamação aguda.
A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de eleição, para a coledocolitíase a CPRE tem um objectivo terapêutico. A litólise induzida por fármacos é possível para cálculos mais pequenos do que 2 cm, mas tem uma elevada taxa de recorrência. A consequência da litotripsia é muitas vezes a provocação de cólicas pelos detritos de pedra. Foi descrita a formação recorrente de concreções intraductais após colecistectomia [2].
Se a colelitíase sintomática não for tratada adequadamente, podem ocorrer complicações graves (visão geral 3).
Os exames de raios X já não têm qualquer valor no diagnóstico imagiológico da colecistolitíase. Em casos raros, os cálculos biliares de maiores dimensões e mais gravemente calcificados podem ser visíveis em ecografias abdominais ou em exames de raios X da coluna lombar. Antes da generalização da ecografia, a “bílis oral”, com a deglutição de um meio de contraste permeável à bílis, era o exame imagiológico padrão, em combinação com lâminas e uma refeição de estímulo (ovo cru), para provocar o esvaziamento da vesícula biliar e excluir perturbações funcionais. Se o contraste fosse insuficiente, seguia-se frequentemente a “bílis i.v.”, mas esta era associada com relativa frequência à intolerância ao contraste.
A ecografia é o método de imagem padrão para a detecção de colecistólitos, independentemente da extensão da calcificação. As reacções inflamatórias concomitantes da parede da vesícula biliar e a largura dos canais biliares podem ser determinadas de forma fiável. No entanto, a sensibilidade na detecção de concreções nas vias biliares é de apenas 64% [4].
A tomografia computorizada pode verificar muito bem as concreções calcificadas da vesícula biliar e dos canais biliares. Dependendo da composição bioquímica e da ausência de calcificação dos cálculos, eles podem ser isodensos em relação ao fluido biliar e, portanto, mascarados [4]. A TC é de grande importância na detecção de alterações inflamatórias e tumorais no sistema biliar.
A tomografia por ressonância magnética deve ser classificada como um exame complementar à ecografia para determinadas questões na imagiologia do sistema biliar, sendo a CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética) um exame de imagem não invasivo, especialmente das vias biliares de drenagem [1]. O método é considerado igual à CPRE em termos de diagnóstico [5]. Os canais biliares intra-hepáticos normais com um diâmetro inferior a 3 mm não são normalmente delineáveis nas sequências padrão. O ducto colédoco tem um diâmetro de cerca de 8 mm; calibres maiores indicam um distúrbio de drenagem. A bílis normal tem um sinal hiperintenso em T2w, as subcamadas com bílis concentrada basalmente na posição supina podem causar um sinal heterogéneo, tal como as lamas com bílis espessada/inicialmente de pequena corpúsculo. Os cálculos biliares apresentam-se hipointensos. Normalmente assintomáticos, os cálculos biliares são frequentemente achados acidentais na RM do abdómen superior. Os casos sintomáticos encontram-se maioritariamente na 5. e 6ª década de vida com predominância feminina (3:1).
Estudos de caso
No exemplo de caso 1 (Fig. 1), são reconhecíveis numerosas estruturas corpusculares minúsculas na vesícula biliar, compatíveis com lama, com uma vesícula biliar e ductos discretos. O doente de 45 anos queixava-se de queixas recorrentes e ligeiras no abdómen superior
O caso 2 demonstra uma colecistolitíase crescente no decurso (Fig. 2A e 2B) com litíase detectada na TC em 2012 e uma vesícula biliar incompleta preenchida por cálculos com sintomas abdominais superiores recorrentes e progressivos no exame efectuado após sete anos. Até à data, o doente ainda não conseguiu decidir-se por uma colecistectomia.
O estudo de caso 3 mostra uma vesícula biliar completamente cheia de pedras (Fig. 3) na TC (concreções anulares calcificadas).
O relato de caso 4 demonstra colecistolitíase e uma concreção pré-papilar com obstrução do fluxo biliar (Figs. 4A a 4C). O doente de 58 anos de idade teve dores nas costas e na parte superior do abdómen, fezes pálidas e enzimas hepáticas elevadas durante 4 semanas.
O caso clínico 5 documenta uma CPRM (Fig. 5) numa doente de 47 anos de idade com queixas recorrentes no abdómen superior após colecistectomia há 2 anos, mostrando condições normais de drenagem com largura normal do ducto hepatocolédoco e das vias biliares junto à aorta. A espécie D. Wirsungianus está parcialmente incluída.
O caso 6 mostra um achado normal de CPRM com uma vesícula biliar regularmente cheia e condutas biliares normais. No pâncreas, os pequenos IPMN de ramos laterais que necessitam de controlo são reconhecíveis no caso de D. Wirsungianus inconspícuo.
Mensagens Take-Home
- A colelitíase é relativamente comum, afectando cerca de 50% das mulheres e 15% dos homens.
- A doença é clinicamente silenciosa em cerca de 80% dos casos.
- A regra dos 6 f descreve os principais factores de risco para a formação de cálculos biliares.
- O procedimento de imagiologia padrão é a ecografia, podendo ser utilizada a TAC e a RMN.
fornecer informações adicionais no caso de perguntas alargadas. - A colecistectomia laparoscópica é actualmente considerada um procedimento padrão no tratamento da colelitíase sintomática.
Literatura:
- Burgener FA, et al: Differential diagnostics in MRI. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, Nova Iorque; 2002, 518-524.
- Dam van PMEL, et al: Colecistolitíase sintomática após colecistectomia. BMJ Case Rep 2013 Jan 28; 2013:bcr2012007692.
- Cholelithiasis, https://flexikon.doccheck.com/de,(último acesso em 14.03.2023).
- Juchems M, Brambs HJ: Diagnóstico e diagnóstico diferencial das doenças do tracto biliar. Radiologia up2date 3; 2009: 255-268.
- Kinner S, Lauenstein T: MRCP – Colangiopancreatografia por ressonância magnética. Radiologia up2date 2, 2016: 147-156.
- Opherk JP, Wiesner W, Kirchhoff TD: Diagnóstico diferencial do abdómen agudo. Parte I. Radiologia up2date 3, 2008: 259-271.
GP PRACTICE 2023; 18(4): 40-42
