Num workshop no Congresso KHM deste ano em Lucerna, os oradores KD Dr med Stephanie von Orelli, Frauenklinik Stadtspital Triemli, Zurique, e Dr med Elisabeth Bandi-Ott, UniversitätsSpital Zurique, trataram do problema da dor abdominal crónica na parte inferior do abdómen. Muitas vezes é necessária uma abordagem multidisciplinar na avaliação e tratamento das mulheres afectadas.
(ee) “As causas ginecológicas mais comuns de dor abdominal crónica são a endometriose e as infecções crónicas, nomeadamente da clamídia”, disse KD Stephanie von Orelli, MD. As causas são frequentemente ginecológicas – mas problemas gastrointestinais, músculo-esqueléticos e neurológicos também podem desencadear a dor (Tab. 1) . Vários estudos na década de 1980 mostraram também que as mulheres com dores abdominais são frequentemente afectadas por abuso psicológico e sexual.
“Para que possamos fazer justiça a estas mulheres, é necessária uma abordagem multidisciplinar”, salientou o Dr. von Orelli. Ela também apresentou o formulário “Avaliação da Dor Pélvica”, um questionário de dez páginas para os pacientes, que pergunta precisamente sobre a dor e outros sintomas (https://healthcare.utah.edu/womenshealth/documents/new/pelvic-pain-questionnaire.pdf). Este questionário dificilmente é algo para a vida quotidiana, mas em casos individuais pode ajudar a mulher a descrever e reduzir as suas queixas com maior precisão.
Endometriose: causa comum de infertilidade
Na endometriose, as glândulas endometriais e o estroma estão localizados fora dos limites anatómicos do endométrio, mais frequentemente na pélvis inferior. É feita uma distinção entre diferentes formas: infiltrativa difusa, focal e pseudocística das formas de endometriose. O sintoma mais típico é a dor cíclica, que aumenta com meses e anos (Tab. 2). A endometriose é também uma razão frequente para um desejo não satisfeito de ter filhos: 21-47% de todos os pacientes com infertilidade sofrem desta doença. Estima-se que 1-5% de todas as mulheres têm endometriose, e entre as mulheres em idade reprodutiva o número atinge os 8-12%. No entanto, cerca de 30-50% das mulheres afectadas não apresentam quaisquer sintomas clínicos. Se uma mulher tem um parente de primeiro grau com endometriose, o seu risco para a mesma doença é aumentado por um factor de 7.
A patogénese da endometriose não é clara. Duas teorias estão em primeiro plano: o transporte ou a Teoria da implantação (transporte de células endometriais através de menstruação retrógrada, disfunção tubária, cirurgia ou linfogénica/hematogénica) e a teoria da metaplasia coelómica (nova emergência de células endometriais como produtos de diferenciação de células coelómicas metaplásicas).
Quatro graus de severidade
Uma laparascopia e histologia são necessárias para um diagnóstico definitivo da endometriose. Uma RM da pélvis normalmente não ajuda muito, mas é por vezes útil para esclarecer uma possível obstrução ureteral. O aspecto das lesões por endometriose é muito diversificado e depende do órgão afectado. Na endometriose peritoneal, podem distinguir-se focos activos e precoces de focos avançados e lesões “curadas” e queimadas. Endometriomas ou “quistos de chocolate” (quistos cheios de sangue) formam-se frequentemente no ovário, enquanto alterações nodulares mais firmemente presas tendem a formar-se no espaço Douglas e nos ligamentos sacro-uterinos. A adenomielose é uma forma especial de endometriose na qual as glândulas endometriais estão localizadas no miométrio – esta forma só pode ser tratada por histerectomia. De acordo com a pontuação revista da American Society for Reproductive Medicine (pontuação rASRM), a endometriose é dividida em quatro graus de severidade, desde a fase I (endometriose mínima) até à fase IV (endometriose grave).
Antes de se planear a terapia, o objectivo deve ser discutido: A paciente quer engravidar? Ou será a liberdade da dor mais importante para eles? O foco principal é a remoção cirúrgica do maior número de focos possível; esta medida também aumenta as hipóteses de uma gravidez mais tarde. As opções de terapia medicamentosa são a administração de anticoncepcionais hormonais no ciclo longo, progestagénios orais (Visanne® 2 mg/d sem interrupção) e a profilaxia de recaída com análogos de GnRH, especialmente antes de uma gravidez planeada.
A inserção de um DIU hormonal ( DIU Mirena® ) também pode reduzir a dor. Os endometriomas ovarianos que podem ser diagnosticados por sonografia vaginal devem ser removidos cirurgicamente – a terapia medicamentosa por si só não os eliminará.
Cistite intersticial (síndrome da dor na bexiga)
Uma condição relativamente comum, mas pouco conhecida, é a cistite intersticial ou “síndrome da dor na bexiga”. É definido como dor, pressão e desconforto na área da bexiga urinária, juntamente com outros sintomas do tracto urinário (tab. 3), durante pelo menos seis meses e após a exclusão de infecção ou outra causa identificável. É um diagnóstico de exclusão e já existem muitos grupos de apoio de pessoas que sofrem nos EUA.
Para esclarecimento, é realizada uma análise de urina incl. análise de urina. Culto, um esfregaço de clamídia, uma determinação de urina residual e possivelmente uma avaliação urodinâmica. Em caso de hematúria, é realizada uma cistoscopia com citologia para excluir a malignidade. Não existe uma terapia causal. É preciso tentar alcançar uma condição que seja suportável para a pessoa afectada com diferentes modalidades de tratamento:
- Treino da bexiga com manutenção de registos para aumentar gradualmente o enchimento da bexiga novamente; pelo menos 45 minutos de intervalo entre a micção no início, depois aumentar semanalmente em 15-30 minutos de cada vez.
- Fisioterapia, treino do pavimento pélvico, relaxamento muscular com biofeedback
- Injecção de anestésicos locais
- Antidepressivos, por exemplo amitryptilina ou também SSRIs
- Anti-histamínicos orais (Atarax®), 25-50 mg à noite
- Analgésico
Doença inflamatória pélvica
A doença inflamatória pélvica afecta mais frequentemente mulheres jovens até aos 25 anos de idade. A infecção por clamídia corre frequentemente sem sintomas, mas pode também levar a uma infecção crónica com dor (uretrite, endometrite, perihepatite) e esterilidade subsequente. A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular, pelo que um esfregaço contendo células deve ser retirado do colo do útero, uretra ou tubo para diagnóstico. O patogénico é detectado por PCR ou LCR, a serologia não é fiável.
As tetraciclinas são dadas para tratamento (tab. 4), e os macrólidos durante a gravidez.
A hospitalização é indicada em casos de má adesão, intolerância à terapia peroral, gravidez, mau estado geral e formação de abcessos, e para excluir emergências cirúrgicas. “Para prevenção, recomendo que todas as mulheres usem preservativos quando têm um novo parceiro”, lembrou o Dr. von Orelli, “porque só a pílula não oferece qualquer protecção contra infecções”.
Fonte: Module Gynaecology, 16th Advanced Training Conference of the College of General Practitioners (KHM), 26 de Junho de 2014, Lucerna
PRÁTICA DO GP 2014; 9(8): 42-44
