Se um cálculo entrar no ureter e causar retenção urinária, podem ocorrer cólicas extremamente dolorosas. O diagnóstico baseia-se em exames imagiológicos e análises ao sangue e à urina. O tratamento de emergência inclui o alívio da dor e o restabelecimento do fluxo de urina.
A urolitíase refere-se à formação e existência de concreções nas várias partes do trato urinário. A classificação dos 4 compartimentos do sistema urinário é apresentada no Quadro 1 [2]. A prevalência nos países ocidentais é de cerca de 6% a 10%, dependendo do estudo, sendo mais elevada nas zonas secas e quentes e mais baixa nos países mais pobres. A urolitíase é favorecida por uma dieta rica em proteínas. A principal idade de início situa-se entre os 30 e os 60 anos e os homens são mais frequentemente afectados do que as mulheres. No entanto, a nefro- e ureterolitíase também pode ocorrer na infância e adolescência [4]. A fisiopatologia da urolitíase já foi descrita na edição anterior do HAUSARZT PRAXIS (“Nephrolithiasis“).
Para além das influências externas, sobretudo alimentares (alimentação rica em proteínas, ingestão insuficiente de líquidos), das infecções urinárias e da imobilização, as anomalias anatómicas dos rins e das vias urinárias de drenagem também desempenham o seu papel na formação das concreções. Estes são enumerados na Visão Geral 1.
Desde que os cálculos urinários não provoquem obstrução do trato urinário, são assintomáticos. O principal sintoma do cálculo mobilizado é a cólica ureteral [3], caracterizada por uma dor intensa, semelhante a um trabalho de parto, na parte inferior do abdómen, com irradiação para as costas e para os órgãos genitais externos. Os sintomas clínicos podem indicar a localização do cálculo no ureter (Quadro 2). Como sintomas acompanhantes, são possíveis vómitos dolorosos, subileus reflexos e oligúria. A hematúria deve ser mais bem esclarecida em termos de diagnóstico diferencial. As impurezas do sangue são muito bem detectáveis em laboratório. No entanto, os cristais visíveis no sedimento da urina também podem ocorrer sem urolitíase e, por isso, não podem ser classificados com certeza em termos de diagnóstico diferencial. Para os cálculos que se soltaram, se recolhidos, a espetroscopia de infravermelhos é útil para o diagnóstico bioquímico.
Os cálculos urinários com um diâmetro inferior a 5 mm desaparecem frequentemente de forma espontânea. A cólica ureteral é tratada sintomaticamente com analgésicos e espasmolíticos. A ingestão de muitos líquidos e o tratamento térmico podem ajudar a eliminar os cálculos. Deve ser planeada uma terapia invasiva em caso de febre ou anúria. A inserção de um cateter (DJ) ou a nefrostomia percutânea podem proporcionar um alívio agudo. A litotrícia extracorporal por ondas de choque (LECO) e a ureterorenoscopia tornaram-se o tratamento de eleição para a nefrolitíase e os cálculos ureterais intermédios e distais [1].
As complicações podem provocar uma sintomatologia considerável e danos consequentes (visão geral 2).
Os exames de raios X podem fornecer provas concretas em condições de imagem óptimas (pouca sobreposição com o ar e o conteúdo intestinal). No entanto, em última análise, os resultados negativos da imagem não conduzem à exclusão definitiva de uma pedra.
A ecografia pode delinear cálculos renais e da bexiga urinária como estruturas anecóicas com sombras sónicas. A deteção de concreções nos ureteres pode ser problemática. Dependendo da extensão do ar e do conteúdo do intestino, o trajeto dos ureteres pode ser difícil de seguir. A dilatação do sistema oco do trato urinário proximal a um cálculo oclusivo pode ser avaliada como uma indicação de obstrução ao fluxo de saída, que, no entanto, também pode ser consequência de um processo inflamatório ou tumoral.
A tomografia computorizada tornou-se uma ferramenta de diagnóstico valiosa no diagnóstico de cálculos. Os modernos scanners multi-linha fornecem uma visão geral completa dos rins e do trato urinário de drenagem num curto espaço de tempo, podem localizar com precisão as concreções calcificadas e detetar qualquer retenção urinária. Ao mesmo tempo, os outros órgãos abdominais também são registados e podem ser avaliados [5].
A RM tem problemas na deteção de pequenos cálculos calcificados do sistema urinário. O cálcio é pobre em sinais e difícil de visualizar na RMN. Podem ser detectados cálculos de maiores dimensões no sistema da cavidade renal ou na bexiga urinária. As complicações dos cálculos ureterais, por outro lado, podem ser muito bem documentadas pela tomografia por RM.
Estudo de caso
No estudo de caso 1 (Fig. 1A a 1C), um doente de 45 anos foi diagnosticado com cólica ureteral do lado direito por tomografia computorizada. Foi detectada uma concreção calcificada no terço médio do ureter com congestão consecutiva do rim direito e do ureter proximal.
O caso 2 mostra o controlo morfológico da imagem num doente de 51 anos de idade que tinha sido tratado com um duplo J-splint um ano antes por nefrolitíase (Fig. 2A) . Após outra cólica ureteral à esquerda (Fig. 2B) , a TC mostrou uma concreção prévesical e uma pequena congestão no rim (Fig. 2C).
O estudo de caso 3 demonstra um cálculo ureteral direito pré-vesical num doente de 48 anos com cólicas contínuas que levou à remoção cirúrgica do cálculo (Fig. 3).
Mensagens Take-Home
- A nefrolitíase e a ureterolitíase estão intimamente relacionadas.
- O principal sintoma dos concrementos mobilizados são as cólicas.
- Os sintomas de irradiação podem ser uma indicação da localização do cálculo ureteral.
- Para além da anamnese, dos exames clínicos e laboratoriais (especialmente os resultados da urina), a imagiologia é importante para a localização dos cálculos e para o diagnóstico diferencial.
- O método de eleição para a deteção de ureterolitíase, em particular, é a tomografia computorizada nativa.
- Se as medidas terapêuticas sintomáticas conservadoras não trouxerem melhorias, estão disponíveis métodos minimamente invasivos.
Literatura:
- Bader MJ, et al: Gestão contemporânea dos cálculos ureterais. Eur Urol 2012; 61(4): 764-772.
- “Urolithiasis”, https://flexikon.doccheck.com/de/Urolithiasis,(último acesso em 25.04.2023)
- Manski D: Urologiebuch.de, www.urologielehrbuch.de/harnleitersteine.html,(último acesso em 25.04.2023)
- Toole KP, et al: Ureterolitíase em adolescentes: um relato de caso. J Pediatr Health Care 2021; 35(3): 327-331.
- Zahid M, et al: Imagem do ureter: uma cartilha para o radiologista de emergência. Emerg Radiol 2021; 28(4): 815-837.
GP PRACTICE 2023; 18(6): 46-48
