Se é o preço a pagar pelos benefícios de ser bípede, mas numa consulta de medicina desportiva, quase 95% dos pacientes queixam-se de queixas (perturbações, perda de função, dor, etc.) nas extremidades inferiores. Muitas destas queixas são localizadas na perna inferior (entre o joelho e o tornozelo). Segue-se uma apresentação de algumas destas expressões clínicas.
Como é habitual na traumatologia desportiva, deve ser feita uma distinção entre lesões agudas e patologias de uso excessivo mais gradual. O quadro 1 resume estas diferentes patologias.
Várias estruturas biológicas podem ser afectadas pelos sintomas de sobrecarga e o quadro 2 dá uma visão geral das possibilidades existentes. A seguir, discutiremos brevemente algumas destas queixas de pernas/legos inferiores que ocorrem nos atletas.
Fadiga fracturada
As fracturas por fadiga ocorrem devido a um impacto muscular constantemente recorrente num osso que normalmente não está preparado para estas cargas. Na maioria das vezes, o stress é novo, mais forte ou diferente do habitual para a pessoa em questão. Entretanto, as fracturas de fadiga por vezes desenvolvem-se mesmo em atletas bem treinados.
A história fornece a chave para o diagnóstico. É importante que o médico pergunte sobre as actividades desportivas na história médica quando encontra um paciente que tenha experimentado recentemente dor ou irritação numa ou ambas as extremidades inferiores. O antecedente clássico de uma fractura por fadiga é o início de uma dor com uma actividade nova ou mais intensa, que pode melhorar com o repouso e piorar novamente com a actividade contínua.
O exame clínico da área da dor é relativamente modesto. Normalmente há sensibilidade localizada, ocasionalmente há inchaço palpável sobre a fractura. O diagnóstico deve ser feito por raio-X convencional, cintilografia ou ressonância magnética.
A terapia varia desde o alívio puro, por vezes apenas para ser entendida como abstinência do desporto, até à intervenção cirúrgica, dependendo da localização da fractura. As chamadas fracturas de alto risco, que são encontradas na patela, tíbia ou maléolo medial, tendem a ser operadas, enquanto que as fracturas de baixo risco, como as do perónio, tendem a ser abordadas de forma conservadora.
Muito mais importante do que o tratamento primário é a análise e correcção dos factores etiológicos. A cooperação interdisciplinar entre treinadores e médicos desportivos, bem como a inclusão de campos especiais como a psicologia, aconselhamento nutricional, ginecologia ou biomecânica, são de extrema importância. A correcção dos factores etiológicos também serve para evitar mais lesões.
Síndrome Medial do Stress Tibial ou Shin Splints
A irritação periosteal da tíbia, também chamada tala de canela ou síndrome do stress tibial medial, é uma das considerações diagnósticas diferenciais da dor na perna. Por detrás disto há uma série de lesões dolorosas de uso excessivo que têm causas diferentes. A localização mais frequente destes quadros clínicos é o bordo tibial interior. É aqui que se encontra o periósteo, mas os músculos também têm aí origem, por exemplo o músculo flexor longo do dedo do pé (M. flexor digitorum longus), o músculo tibial posterior (M. tibialis posterior) e o músculo sola (M. soleus). Se existe realmente uma irritação dolorosa neste bordo tibial interior, então os músculos que aí se originam são frequentemente culpados. Esta lesão micro-traumática é frequentemente encontrada em atletas que correm ou saltam, normalmente também favorecida por distúrbios dinâmicos do pé, tais como a hiperpronação. Na fase inicial, a dor só está presente durante o esforço e desaparece em repouso. Com o tempo, porém, a dor pode tornar-se permanente, mesmo sem esforço.
O exame clínico não é muito específico, existe apenas uma sensibilidade difusa, na sua maioria do terço médio da borda medial da tíbia. A sintomatologia pode ser exacerbada pela dorsiflexão passiva ou flexão plantar do tornozelo contra a resistência. No entanto, estes sinais clínicos não permitem a diferenciação de uma fractura por stress. O equilíbrio paraclínico é absolutamente incomparável. Só a cintilografia e a ressonância magnética podem responder a isto. A cintilografia mostra um aumento difuso em contraste na borda posterior-medial da tíbia, nos terços médio e distal. A etiologia precisa da MTSS não é conhecida e muitos autores consideram-na como uma transição dinâmica para a fractura por stress.
O tratamento do MTSS tenta, se possível, corrigir as causas identificadas (palmilhas de sapatos, calçado correcto, treino muscular dos músculos envolvidos, etc.). Paralelamente, são utilizadas formas alternativas de formação (aquarunning, ciclismo), medicação antálgica e medidas de fisioterapia.
Síndrome da Loja Crónica
As síndromes crónicas de alojamentos ocorrem principalmente durante a actividade física, com sobreutilização específica de grupos musculares isolados. Reagem a isto através da microtraumatização principalmente dos elementos elásticos, o que leva ao edema e a uma restrição da circulação que o músculo é incapaz de compensar trabalhando em condições anaeróbias. Segue-se uma miogelose crónica com aumento do tónus muscular e fraca adaptabilidade. Os sintomas das síndromes de lodge baseiam-se, por definição, no aumento da pressão interna em compartimentos musculares individuais.
Os sinais clínicos apresentam-se sob a forma de dor. Estes tornam-se cada vez maiores com o aumento do stress até serem tão fortes que forçam a interrupção da actividade na maioria dos casos. Com a cessação da actividade, a dor diminui lentamente, mas pode facilmente persistir durante vários dias. Palpatoriamente, os músculos são normalmente endurecidos e miogelóticos, mas estes sinais são relativamente inespecíficos. Para um diagnóstico preciso, a única coisa que pode realmente ser feita é a medição da pressão de registo com sistemas de medição de pressão digitais móveis. Após anestesia local e desinfecção da pele, o transdutor de pressão é inserido na célula muscular afectada usando uma agulha oca fina. Depois de colocada a sonda, a pressão de repouso é medida e continua a ser registada continuamente durante a carga até pelo menos dez minutos depois de a carga ter parado. Na verdade, apenas a medição da pressão sob carga desportiva típica com subsequente monitorização da queda de pressão é valiosa.
O tratamento da síndrome do alojamento crónico é quase exclusivamente cirúrgico. Actualmente, a fasciotomia necessária pode ser realizada endoscopicamente.
Síndrome de compressão dos nervos dos membros inferiores
Para além das síndromes de uso excessivo anteriormente mencionadas, deve também ser considerada uma síndrome de compressão nervosa (síndrome de entrapment) quando se clarifica um padrão de dor sob stress em atletas. A cicatriz intramuscular após uma lesão pode afectar mecanicamente um nervo. Ocasionalmente, as cicatrizes cirúrgicas iatrogénicas também podem ser responsáveis pela compressão nervosa.
A dor é o sintoma principal, muitas vezes na forma nevrálgica com radiação típica distal e/ou proximal ao longo do curso do nervo, que pode ser desencadeada por batimento directo ou alongamento (mudança de posição ou contracção muscular). Não só os nervos sensíveis mas também os nervos motores podem causar dor.
A procura de lágrimas e tensões musculares e o registo exacto do carácter da dor têm um valor central na anamnese. O exame clínico tenta desencadear uma dor conhecida pelo paciente por provocação (“dor de memória”). A batida directa e o alongamento podem imitar tal dor, que é conhecida do paciente.
A anestesia de teste, fracionada de distal para proximal, também pode ajudar a estabelecer o diagnóstico. Basicamente, nada se pode esperar do diagnóstico por imagem, mas podem ser encontrados sinais indirectos na radiografia (ossificações periarticulares, osteófitos, fractura com calo, etc.). A neurofisiologia é predominantemente útil na situação crónica.
A terapia é conservadora nas fases iniciais com fisioterapia, alongamento estrutural neuromeníngeo e terapias físicas. Em caso de resistência terapêutica, é necessária a descompressão cirúrgica do nervo em termos de divisão do canal, plástico de alargamento do canal, adhesiolysis, lodge splitting, neurólise, deslocalização ou possivelmente até mesmo neurotomia. Na perna inferior, o nervo peroneal superficial deve ser considerado; mais distalmente, o nervo tibial também é importante.
Doenças vasculares
Certas queixas de pernas podem ser causadas por um estreitamento da artéria poplítea. Conduzem à claudicação mesmo em pacientes mais jovens e atléticos. Na sua maioria é um estreitamento da artéria nas estruturas musculo-aponeuroticas, em parte causado por desenvolvimentos anormais.
O desenvolvimento da dor é menos típico do que na síndrome do lodge, por vezes a dor ocorre com o caminhar em vez de correr. Isto deve-se provavelmente a contracções mais fortes do gastrocnemius medialis (isto explica em parte a maior frequência de aparecimento em dançarinos e ciclistas).
O diagnóstico é feito ultra-sonograficamente e o tratamento é cirúrgico.
A síndrome de Jogger foi descrita na literatura, uma trombose da artéria femoral superficial à saída do canalis adductorius (Hunter), com a consequente dor na barriga da perna. Especula-se que esta patologia rara mas grave é causada por uma compressão da artéria em tesoura pelo tendão do vastus medialis e do adductor magnus.
Resumo
A dor nas pernas é uma síndrome comum mas pouco reconhecida, em comparação com outras partes do corpo. Podem ter muitas causas. Isto também se aplica ao desporto. Portanto, vale definitivamente a pena conhecer melhor esta dor “relacionada com o exercício” da perna.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(7): 9-10
