Um paciente de 70 anos apresenta ao seu médico de família com dores ardentes na boca e garganta. Os sintomas ocorrem principalmente pela manhã, mas podem depois durar várias horas. Em alguns casos, os sintomas pioram depois de comer ou durante a actividade física. O doente relata que raramente sofre de sintomas de refluxo, tais como queimadura do estômago e regurgitação ácida.
Anamnese e diagnóstico: O paciente era um não fumador, raramente bebia álcool e estava também em bom estado geral. Não estava a tomar qualquer medicação e não mostrou quaisquer comorbilidades na sua história médica. Anteriormente, um ensaio terapêutico com um inibidor de bomba de protões (Pantozol®, 20mg uma vez por dia) foi realizado durante uma quinzena, mas isto não levou a qualquer melhoria dos sintomas, pelo que foi interrompido. A pastilha elástica depois das refeições foi mais bem sucedida. Os testes laboratoriais realizados durante a anamnese e uma endoscopia do tracto gastrointestinal superior foram, de um modo geral, pouco notáveis. O exame efectuado por um otorrinolaringologista revelou uma sinusite crónica ligeira, mas, de resto, nenhuma outra anomalia.
Após esta consulta, o paciente procurou obter uma segunda opinião de um gastroenterologista. Realizou uma manometria de alta resolução (HRM) e uma medição de impedância de pH-metria de 24 horas para determinar a causa dos sintomas. Os exames fisiológicos mostraram um esfíncter esofágico superior muito fraco e uma pequena hérnia hiatal na posição supina. A mobilidade do esófago tubular era normal. A medição da impedância de pH-metria 24 horas mostrou exposição ácida na gama normal com apenas alguns episódios de refluxo por dia, mas exposição ácida prolongada durante a noite. Foi encontrada uma correlação entre os sintomas e a regurgitação proximal do conteúdo gástrico. Com base nestas investigações, foi feito um diagnóstico de hipersensibilidade de refluxo com sintomas laríngo-faríngeos predominantes.
Terapia e curso: O paciente recusou a terapia a longo prazo com um inibidor da bomba de protões (Nexium®, 40mg duas vezes por dia) e foi tratado com um antagonista dos receptores de alta dose de H2 (Ranitidin®, 300mg à noite). No âmbito desta terapia alternativa de refluxo, os sintomas melhoraram e o paciente decidiu, após algumas semanas, mudar para a terapia de alginato (Gaviscon®) à sua própria discrição.
Comentário do Prof. Mark Fox, MD: A doença laringofaríngeaou supra-esofágica é uma causa de dor crónica de garganta, desconforto ardente na boca e queixas semelhantes. No entanto, os sintomas são bastante inespecíficos e raramente melhoram com o tratamento com inibidores de bomba de prótons de dose padrão. Os exames endoscópicos raramente mostram inflamação grave na garganta ou no esófago nestes pacientes. Além disso, apenas cerca de 1 em cada 4 pacientes com estes sintomas atípicos pode ser provado que têm doença de refluxo através da medição da impedância do pH [1].
Neste caso, foram as alterações na manometria de alta resolução que sugeriram o refluxo gastro-esofágico e gastrofaríngeo (ou seja, esfíncteres fracos [2]), bem como a carga de ácido patológico limítrofe observada durante a noite na medição ambulatorial do pH. Além disso, havia uma correlação entre a ocorrência dos eventos de refluxo e os sintomas do paciente. Com base na classificação de Lyon, que inclui os resultados de todos os exames relevantes, esta combinação de resultados é um diagnóstico de hipersensibilidade ao refluxo [3].
Neste caso, a supressão de ácidos em altas doses pode ser útil como abordagem terapêutica, uma vez que as estruturas laríngo-faríngeas só recuperam lentamente após contacto com ácido. Neste caso, o paciente preferiu o antagonista do receptor H2 Ranitidine®, que suprime eficazmente a secreção de ácido nocturno basal. A administração regular de Gaviscon® foi ainda mais útil. Esta preparação neutraliza o ácido e forma uma camada calmante sobre a membrana orofaríngea e esofágica. Também cria uma jangada sobre o estômago que suprime o refluxo ácido e não-ácido. O aroma da hortelã também pode ser terapêutico na hipersensibilidade ao refluxo com desconforto ardente, pois o óleo de hortelã-pimenta é um agonista do Potencial Receptor Transitório Melastatina 8 (TRPM8), que é activado pelo mentol (o ingrediente activo da hortelã) e produz uma sensação de frescura na boca [4].
Literatura:
- Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al: Refluxo ácido e não ácido em doentes com sintomas persistentes apesar da terapia de supressão de ácido: um estudo multicêntrico que utiliza a monitorização combinada de impedância ambulatorial-pH. Trip 2006;55: 1398-1402.
- Babaei A, Venu M, Naini SR, et al: Reflexos do esfíncter esofágico superior em doentes com doença de refluxo supraesofágico. Gastroenterologia 2015;149: 1381-1391.
- Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Diagnóstico moderno do GERD: o Consenso de Lyon. Trip 2018;67: 1351-1362.
- Premkumar LS: Canais receptores transitórios potenciais como alvos de fitoquímicos. ACS Chem Neurosci 2014;5: 1117-1130.
