A reunião anual da Sociedade Neurológica Suíça realizou-se em Berna no final de Outubro de 2015. Numa série de palestras, foram apresentadas e explicadas diferentes causas de dores de cabeça. Isto mostrou que as dores de cabeça em alguns pacientes podem ter origens complexas – por exemplo, o uso excessivo de analgésicos ou flutuações hormonais. Os cuidados e tratamento dos pacientes afectados são correspondentemente complexos e frequentemente prolongados.
O Prof. Dr. Peter Sandor, RehaClinic Zurzach, deu uma visão geral das dores de cabeça que ocorrem como resultado do uso excessivo de medicamentos para a dor de cabeça (Medication Overuse Headache, MOH). Em comparação com outros tipos de dores de cabeça, tais como dores de cabeça de tensão (60% da população) e enxaquecas (15%), o MOH é bastante raro, com uma prevalência de 2%. No entanto, cerca de 160.000 pessoas são afectadas na Suíça – um número considerável.
As dores de cabeça crónicas mudam o cérebro
MOH é uma chamada “dor de cabeça de transformação”: ataques frequentes de dor de cabeça transformam-se em dores de cabeça crónicas se o paciente tomar medicamentos com demasiada frequência (tab. 1). Praticamente todos os medicamentos comuns para a dor de cabeça podem desencadear um MOH. O MOH está fortemente associado a perturbações psiquiátricas (depressão em mais de 20%, perturbações de ansiedade em 3,5%), e a estrutura de personalidade dos pacientes assemelha-se frequentemente à dos toxicodependentes (controlo reduzido dos impulsos). Patofisiologicamente, os pacientes também mostram alterações na matéria cinzenta frontal e no tronco cerebral, que regridem após uma retirada bem sucedida.
Uma primeira tentativa de retirada pode ser realizada em regime ambulatório se o MOH não estiver presente há mais de dois anos, se o paciente não sofrer de comorbilidades psiquiátricas relevantes e se o paciente não estiver dependente de sedativos ou opiáceos. Se estas condições não forem satisfeitas, é necessário um afastamento hospitalar.
Durante a retirada de pacientes internados, o paciente deixa de tomar medicação para dores de cabeça agudas e recebe 100 mg/d de prednisona (juntamente com um PPI) durante cinco dias. Durante este tempo, deve ser feita uma tentativa de estabelecer uma terapia profiláctica da dor de cabeça com base no tipo de dor de cabeça. O paciente deve também manter um diário de dores de cabeça.
Reabilitação após retirada
O afastamento hospitalar é demasiado curto para que se possa estabelecer uma educação abrangente do paciente e medidas adicionais, tais como exercício ou terapia comportamental. Por esta razão, a reabilitação subsequente pode ser útil. Isto é particularmente apropriado para pacientes que já foram submetidos a terapias repetidas e falhadas ou para pacientes com problemas psicossociais relevantes (parceria, local de trabalho, doença psiquiátrica). Durante a reabilitação, que dura duas a três semanas, são aplicados diferentes componentes terapêuticos (tab. 2) . Em Zurzach existe um grupo de reabilitação com apenas doentes com dores de cabeça.
A frequência com que os ataques de dor de cabeça ocorrem após a retirada depende da substância abusada: quando os triptanos são excessivamente utilizados, a dor desaparece mais rapidamente do que quando outras classes de substâncias são excessivamente utilizadas. Após a retirada, os pacientes não estão proibidos de usar medicação para a dor de cabeça. No entanto, estes devem ser utilizados selectivamente, e não com mais frequência do que em dez dias por mês. Ou, como disse o orador, “Bata com força ou não bata de todo”.
Aspectos hormonais nos doentes de enxaqueca
Informação sobre enxaquecas menstruais e ataques menstruais foi dada pela Prof. Anne MacGregor, MD, Londres, Reino Unido. Estes dois tipos de dores de cabeça não são os mesmos: na enxaqueca menstrual, os ataques de dor de cabeça ocorrem predominantemente (se não exclusivamente) durante a menstruação; os ataques menstruais afectam pacientes que sofrem ataques de dor de cabeça durante todo o ciclo menstrual, incluindo durante a menstruação. Esta distinção é importante para as consequências terapêuticas. Para a enxaqueca menstrual, é dada profilaxia perimenstrual; para os ataques menstruais, é dada profilaxia de acordo com a profilaxia padrão para a enxaqueca. Por esta razão, os pacientes devem primeiro manter um diário preciso das dores de cabeça para que se possa ter uma ideia clara sobre o padrão dos ataques de enxaqueca.
Ataques menstruais: analgésicos em doses suficientemente elevadas
No caso de ataques menstruais, a terapia deve ser optimizada. Muitas mulheres são subtratadas porque não ousam tomar analgésicos durante vários dias seguidos. Mas isto é muitas vezes necessário. Os pacientes devem portanto ser informados de que não são as doses individuais que importam, mas o número de dias por mês que tomam analgésicos. O Prof. MacGregor recomendou uma combinação de um triptano de longa acção e um AINE, que deve possivelmente ser usado pouco antes do início da menstruação. É também importante identificar possíveis desencadeadores de convulsões – por exemplo, desidratação, refeições salteadas, viagens longas, álcool ou sono insuficiente.
Profilaxia para enxaqueca menstrual
Há várias opções disponíveis para a profilaxia perimenstrual para a enxaqueca menstrual. Os Triptanos durante 5-7 dias têm níveis de prova A e B. A medicação deve ser tomada cerca de dois dias antes do início da menstruação. Para as mulheres que não têm um ciclo regular – por outras palavras, a maioria das mulheres! – mas isso é difícil. O mesmo problema existe com a utilização de um gel de estrogénio durante sete dias, porque também aqui o tratamento deve ser iniciado cerca de cinco dias antes da menstruação. A administração de estrogénio também prolonga o ciclo, e a retirada do estrogénio aumenta o risco de enxaqueca. Tomar AINEs durante a menstruação é a solução mais prática para muitas mulheres.
Para mulheres sem um desejo actual de ter filhos, a contracepção hormonal com a pílula, adesivo ou anel vaginal também é uma opção. No entanto, também há retirada de estrogénio após 21 dias para que ocorra uma hemorragia por aborto. Estudos demonstraram que os contraceptivos hormonais funcionam melhor contra os ataques de enxaqueca quando os doentes se tornam amenorreicos. A amenorreia pode ser conseguida usando um DIU, injecções de depósito ou uso contínuo de contraceptivos (sem hemorragia por aborto). Em doentes que sofrem de enxaqueca com aura, os contraceptivos hormonais são contra-indicados com a indicação de contracepção, mas não com a indicação de profilaxia da enxaqueca. Contudo, os pacientes devem ser informados sobre o aumento do risco de AVC – que é, no entanto, muito baixo mesmo com a contracepção.
Fonte: Reunião Anual da Sociedade Neurológica Suíça, 29-30 de Outubro de 2015, Berna
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(1): 40-41
