Duas doenças pelo preço de uma

Um homem apresenta-se à clínica pulmonar com sibilância e falta de ar. Ele tem asma desde a infância, que até agora tem sido controlada com medicamentos. O doente relata sintomas diários e despertares nocturnos regulares devido à falta de ar, que é temporariamente aliviada por broncodilatadores. Mas por detrás da asma havia duas outras doenças.

O paciente teve várias exacerbações nos últimos seis meses e teve de ser hospitalizado há um mês após um episódio, escrevem a Dra. Emily Norder e a Dra. Maria Lucarelli do Departamento de Medicina Interna do Centro Médico da Universidade do Estado de Ohio em Columbus [1]. O homem foi tratado com doses reduzidas de prednisona oral a cada exacerbação e relatou que os seus sintomas pioravam após cada redução de esteroides.

A sua história médica também inclui vários anos de alergias e sinusite crónica, o que exigiu três operações. Na altura da apresentação, a sua medicação actual incluía: fluticasone/salmeterol 500 μg/50 μg duas vezes por dia, zileuton 1200 mg duas vezes por dia, prednisone 10 mg diariamente, montelukast 10 mg uma vez por dia e albuterol conforme as necessidades, que estava a utilizar quatro vezes por dia na altura.

Omalizumab 300 mg/mês foi iniciado há 4 meses, mas sem uma melhoria significativa. O paciente é um não fumador para toda a vida e nega qualquer uso ilícito de drogas.

Exame físico

No exame físico, os sinais vitais são normais com Spo2 de 95% no ar ambiente. O seu exame pulmonar mostra uma sibilância expiratória difusa significativa com fase expiratória prolongada. O exame cardíaco mostra uma frequência regular e um ritmo discreto.

Investigações posteriores revelaram que durante a sua última cirurgia ao seio (antes da sua asma piorar), o doente mostrou patologia e cultura de mucina alérgica e aspergilose não invasiva, juntamente com sinusite fúngica alérgica. Os testes laboratoriais revelados:

Contagem de leucócitos (WBC) 8,4 K/μl com 25% de eosinófilos, eosinófilos absolutos 2,1 K/μl (normal 0-0,5 K/μl)
Hemoglobina, plaquetas e valores químicos, incluindo a função renal, estavam normais
Nível de IgE sérico: 931 IU/ml (normal 7-135 IU/ml) após omalizumab durante cerca de 2 meses.
Soro Aspergillus IgE: 1.53 kμ/l
(positivo 0,71 a 3,50)
Teste cutâneo para Aspergillus: negativo

Nestes pacientes, é importante considerar outras condições que podem imitar a asma e, portanto, levar a sintomas mal controlados, apesar da terapia apropriada da asma, explicam Norder e Lucarelli. Estes incluem bronquiolite obliterante, aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), Churg-Strauss e disfunção da corda vocal. A avaliação e o tratamento da atopia, rinossinusite e doença do refluxo gastro-esofágico também devem ser completados.

Diagnóstico

Os médicos diagnosticaram aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) e sinusite fúngica alérgica (AFS). ABPA é caracterizada como uma reacção de hipersensibilidade a Aspergillus não invasiva nas vias respiratórias, em resultado da qual repetidos episódios de inflamação e perturbação da mucosa levam à bronquiectasia, fibrose e perda progressiva da função pulmonar. Estima-se que a ABPA afecta 3-5% dos doentes em clínicas de asma e 7-14% dos asmáticos dependentes de corticosteróides nos EUA. A apresentação clínica é inconsistente, mas é mais comum ver-se em asma grave ou fibrose cística. Os doentes têm frequentemente episódios recorrentes de sibilância, febre, dores pleuríticas no peito e congestão mucosa associadas ao aumento dos níveis de IgE, eosinofilia periférica e infiltrações na radiografia do tórax. Este diagnóstico deve ser considerado em doentes asmáticos com sintomas refractários apesar do tratamento adequado ou quando existem provas de dados clínicos, tais como infiltrados ou bronquiectasias por imagem, eosinofilia periférica ou cultura de expectoração positiva ou testes cutâneos para Aspergillus. Actualmente, há vários critérios de diagnóstico para ABPA na literatura. Uma abordagem separa o diagnóstico de ABPA serológico de ABPA com bronquiectasia central (caixa 1).

Estima-se uma incidência de 5-10% de AFS em pacientes submetidos a cirurgia de sinusite para doenças crónicas. O diagnóstico é geralmente feito com base em resultados radiológicos, clínicos e histopatológicos. Os critérios diagnósticos para AFS foram desenvolvidos em 1995 (Caixa 2). Eosinofilia periférica, IgE total elevado e IgE e IgG específicos de fungos, e testes cutâneos positivos sugerem AFS no contexto apropriado, mas não fazem parte destes critérios de diagnóstico.

“O nosso paciente preencheu os critérios para ABPA e AFS”, escreve Norder e Lucarelli. Na literatura, existem apenas alguns relatos de casos de ABPA e AFS que ocorrem em conjunto. Cada doença é caracterizada por uma reacção de hipersensibilidade à presença de um fungo não invasivo e à produção de tampões de muco espesso. Ambos têm descobertas histológicas semelhantes com eosinófilos extramucosos, alérgicos, contendo mucina, bem como elementos fúngicos. Os testes séricos podem detectar IgE total elevado, IgE específico do fungo e IgG em ABPA e AFS, bem como testes cutâneos positivos com hipersensibilidade imediata ao fungo etiológico. Além disso, tanto para ABPA como para AFS, a IgE total parece estar correlacionada com a actividade da doença e pode ser abordada com tratamento.

Foi demonstrado que nos doentes que têm ABPA e AFS, é variável qual o diagnóstico que é feito em primeiro lugar. O tempo entre os diagnósticos pode ser de até 10 anos. Algumas fontes sugerem que a prevalência de condições coexistentes pode ser subestimada devido ao envolvimento de diferentes especialistas (por exemplo, um pneumologista para a ABPA e um otorrinolaringologista para a AFS) que cuidam do doente.

Terapia

A primeira escolha no tratamento ABPA continua a ser os corticosteróides, embora esta não seja uma estratégia ideal a longo prazo. Na exacerbação aguda, os esteróides de alta dose devem ser administrados ao longo de meses e gradualmente reduzidos, dependendo da resposta do paciente. Se possível, o esteroide deve ser completamente parado. Se o paciente não puder ser desmamado dos esteróides, estes são considerados dependentes dos esteróides e o tratamento com antifúngicos deve ser considerado.

A principal droga antifúngica utilizada até agora é o itraconazol. Em 2000, foi realizado um ensaio aleatório e duplo-cego de itraconazol versus placebo em doentes com ABPA dependente de corticosteróides [2]. Taxas de resposta definidas como uma redução na dose de esteróides em pelo menos 50%, uma redução na IgE em pelo menos 25% e resolução de infiltração, melhoria na tolerância ao exercício em pelo menos 25% ou aumento num dos cinco testes de função pulmonar (FEV₁FVC, DLCO O pico de fluxo ou VEF na fase de expiração média) foram significativamente mais elevados no grupo de tratamento em comparação com o placebo (46% contra 19%). Com base neste estudo, o itraconazol deve ser considerado para terapia adicional em pacientes com doença dependente de esteróides. O papel do itraconazol nos sintomas agudos ou exacerbações não é claro.

O tratamento da sinusite fúngica alérgica é menos bem definido e combina uma abordagem médica e cirúrgica. Não foram realizados ensaios bem controlados ou aleatorizados para investigar possíveis tratamentos para AFS. A cirurgia é quase sempre necessária para remover pólipos e material inflamatório (e para permitir uma melhor drenagem). No entanto, esta intervenção tem uma taxa de recorrência muito elevada. O uso de corticosteróides após a cirurgia foi em grande parte derivado do que é conhecido sobre o tratamento da ABPA e aplicado à AFS. Os antifúngicos não desempenham um papel claro no tratamento do AFS.

Literatura: