Nos últimos anos, foi desenvolvida uma vasta gama de intervenções baseadas na Internet para problemas de saúde mental e doenças. Esta palestra fornece uma visão geral das diferentes formas de serviços e do estado actual da investigação sobre a sua eficácia e aceitação pelos pacientes. São abordadas características especiais, vantagens e desvantagens, aspectos legais, bem como o papel do contacto terapêutico e a relação terapêutica.
“Quando digo aos colegas que estou a trabalhar na saúde mental electrónica com enfoque nas intervenções em linha, muitos dizem: ‘Isso deve ser o futuro’. Esse futuro já começou”. Com estas palavras, o Prof. Dr. Thomas Berger, da Universidade de Berna, apresentou a sua tónica no Congresso Anual do SGPP e deu exemplos de práticas de rotina baseadas na Internet na intervenção psicoterapêutica.
As intervenções online já são muito comuns na Suécia. Por exemplo, na Universidade Karolinska em Estocolmo, a psiquiatria na Internet existe há cerca de dez anos – um departamento separado que tem desenvolvido intervenções na Internet. Os pacientes de rotina com perturbações mentais podem escolher entre a psicoterapia convencional e a intervenção online. O número de pacientes que escolheram a intervenção online aumentou de 30% inicialmente para cerca de 50% nos últimos cinco anos [1].
Outro exemplo: Na Austrália, existe a Clínica MindSpot virtual, financiada pelo governo. O público pode aceder gratuitamente a intervenções de auto-estudo online para distúrbios de ansiedade e depressão.
Os Países Baixos também contam com apoio baseado na Internet. Actualmente, 70% das instituições psiquiátricas/psiquiátricas combinam a psicoterapia convencional com intervenções baseadas na Internet [2]. Isto significa que a psicoterapia cara a cara e a intervenção em linha estão interligadas.
As diferentes abordagens nos países são claras: na Suécia, os doentes são diagnosticados pela primeira vez numa entrevista pessoal. Deve vir pessoalmente. Se houver uma ferramenta para a doença diagnosticada, o paciente pode escolher. Na Austrália, também não existe uma reunião presencial para fins de diagnóstico, mas as entrevistas telefónicas estão integradas no conceito. Nos Países Baixos, os doentes continuam a encontrar-se com os terapeutas durante a intervenção em linha.
Estado Suíça
Há cerca de dois anos que as psiquiatrias têm estado muito interessadas no tema da saúde mental electrónica. A Associação Psicológica Suíça FSP apresentou pela primeira vez no SGPP as “Normas de Qualidade para Aconselhamento e Actividades Terapêuticas na Internet” [3] recentemente adoptadas pelo Conselho de Administração. As companhias de seguros de saúde começaram a oferecer tais intervenções. A tendência geral para soluções digitais só em parte justifica estes desenvolvimentos. É um problema bem conhecido: na população, um terço das pessoas desenvolve uma perturbação mental no espaço de um ano. Mesmo na Suíça, que tem um sistema de cuidados muito bom, no máximo metade procura ajuda profissional em [4,5]. As intervenções na Internet podem chegar a mais pessoas.
O que é a Intervenção na Internet?
Por um lado, os meios digitais oferecem possibilidades de comunicação via e-mail, chat, videotelefonia. “Sabemos agora que os terapeutas estão cada vez mais a enviar e-mails ou a escrever com os pacientes, embora haja pouca investigação sobre isto”, explicou o orador. Além disso, é fornecida informação útil com programas de auto-ajuda, conteúdo de auto-aprendizagem ou aplicações sem contacto com as clínicas.
A combinação de programa de auto-ajuda e apoio pessoal é denominada auto-ajuda guiada. Isto significa que os pacientes têm acesso a ferramentas de auto-ajuda enquanto são apoiados por terapeutas através de correio electrónico. Os tratamentos mistos são tratamentos que misturam reuniões presenciais regulares com aplicações de auto-ajuda, seguindo o modelo holandês. Estas formas são também as mais pesquisadas hoje em dia, diz Berger.
Estes programas de auto-ajuda são imitações de terapias específicas da desordem. As sessões são realizadas, os pacientes têm de trabalhar através de certos módulos num determinado período de tempo, há trabalhos de casa, há psicoeducação, exercícios ou avaliações regulares. Isto geralmente dá aos pacientes e terapeutas feedback sobre sintomas e mudanças. Muitas aplicações podem agora também ser utilizadas através do telemóvel (M-Mental-Health). Normalmente, estas soluções são mantidas num “design responsivo” neutro em termos de ecrã. Os terapeutas têm uma visão geral dos pacientes e das suas sessões completas, barómetros de humor ou avaliações através do chamado cockpit do terapeuta.
Estado da investigação sobre o impacto
No caso de tratamentos mistos, ainda quase não existem estudos que sejam randomizados de forma controlada. Isto significa que nos Países Baixos foi adoptado um modelo em cuidados de rotina que não foi empiricamente comprovado. Num pragmático estudo randomizado realizado em conjunto com a Associação Alemã de Psicoterapeutas [6], é demonstrado que o inventário da depressão após doze semanas e seis meses de tratamento com intervenção adicional na Internet foi significativamente mais baixo do que com o tratamento psicoterapêutico convencional. Sendo um tratamento misto, a terapia foi mais eficaz.
A situação do estudo é bastante diferente para programas e aplicações de auto-ajuda não guiados e orientados. O número de estudos de eficácia aumentou exponencialmente para mais de 200 nos últimos anos; existem também meta-análises. Estes apresentavam frequentemente uma imagem semelhante, explicou o orador. Os programas de auto-ajuda não guiados são frequentemente menos eficazes e os participantes desistem mais frequentemente [7]. Os programas orientados são comparativamente eficazes como as terapias convencionais. Foram também feitas comparações directas para várias doenças, com a maioria dos estudos disponíveis para as doenças de ansiedade e depressão. As análises quinquenais mostram que as mudanças foram mantidas (actualmente várias meta-análises). A eficácia dos programas de auto-ajuda com ou sem contacto (ou seja, guiados ou não) é marcadamente diferente: sem uma entrevista de diagnóstico, apenas são gerados pequenos efeitos [8]. Estes aumentam quando não se realiza uma entrevista diagnóstica mas há acompanhamento. Quando uma entrevista tem lugar e o acompanhamento está disponível, a eficácia é maior. Em resumo: A eficácia aumenta quanto mais a interacção pessoal tem lugar. Isto também é demonstrado pelo nosso próprio estudo [9]: Em pacientes com distúrbios de ansiedade, o tempo de utilização de um programa de auto-ajuda não guiado foi duas vezes mais longo em pacientes que receberam uma entrevista pessoal de diagnóstico do que em pacientes sem entrevista (Fig. 2). O contexto em que tais programas são administrados, ou seja, entrevistas de diagnóstico, contacto com a clínica, etc., parece assim ter consequências para a sua eficácia.
Oportunidades de intervenção com base na Internet
Muitos terapeutas têm uma visão deficitária e rejeitam intervenções baseadas na Internet de forma generalizada devido à distância psicológica, à redução ou à ausência de troca imediata. Berger assinala que estes défices também são compensados. Constatou-se que os doentes comunicam mais os seus sentimentos quando escrevem [10]. Há também uma maior abertura dos pacientes quando comunicam com o terapeuta através da Internet [11]. Chegam ao ponto mais depressa. Uma questão comum diz respeito à relação terapêutica. Aqui, estudos com as mesmas ferramentas de medição mostram que pacientes e terapeutas os classificam igualmente. No entanto, esta investigação não examina aspectos específicos da relação em linha. A investigação de resultados terapêuticos é inconsistente: a relação terapêutica varia em importância dependendo do paciente e da desordem. Para algumas pessoas, a relação é muito mais importante do que para outras – outro tópico de investigação aberto.
Desafios e perspectivas
Até agora, têm sido desenvolvidas intervenções em linha em instituições individuais. Uma vez que não existiam regulamentos, era possível agir muito rapidamente. Há inúmeros estudos que demonstram a eficácia da intervenção baseada na Internet. No entanto, a implementação na prática de rotina ainda não teve lugar. Até agora, os doentes que perguntam não podem ser encaminhados. Há cerca de dois anos que se têm vindo a verificar esclarecimentos sobre aspectos legais, segurança de dados e normas de qualidade.
Síntese de URLs
- Psiquiatria na Internet Suécia
http://web.internetpsykiatri.se - Clínica MindSpot, Austrália
https://mindspot.org.au - Início da exploração do Vale do Silício Joyable
https://joyable.com
Fonte: Congresso Anual da SGPP, 13-15.09.2017, Berna
Literatura:
- Declaração do orador
- Ruwaard J, Kok RN: Wild West eHealth: Está na hora de segurar os nossos cavalos? Psicólogo Europeu da Saúde 2015; 17; 45-49
- Documento de posição Prestação de serviços psiquiátricos através de modernos meios de comunicação, FMPP Julho 2017, www.psychiatrie.ch/fmpp/stellungnahmen-und-publikationen/positionspapiere-und-stellungnahmen-fmpp
- Kessler RC, et al: The global burden of mental disorders: an update from the WHO World Mental Health (WMH) surveys. Epidemiologia e Ciências Psiquiátricas 2009; 18 (1): 23-33.
- Stocker D, et al.: Versorgungssituation psychisch erkrankter Personen in der Schweiz. Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien BASS 2016.
- Krieger T, et al: Evaluating an e-mental health program (“deprexis”) as adjunctive treatment tool in psychotherapy for depression: design of a pragmatic randomized controlled trial. BMC psychiatry 2014; (14) 1: 285.
- Hedman E, Ljótsson B, Lindefors: Cognitive behavior therapy via Internet: uma revisão sistemática das aplicações, da eficácia clínica e da relação custo-eficácia. Análise de peritos em farmacoeconomia e investigação de resultados 2012; 12 (6): 745-764.
- Johansson R, Andersson G: tratamentos psicológicos baseados na Internet para a depressão. Revisão especializada da neuroterapêutica 2012.
- Boettcher J, Berger T, Renneberg, B: Uma entrevista de diagnóstico de pré-tratamento afecta o resultado da auto-ajuda baseada na Internet para a perturbação da ansiedade social? Um julgamento controlado aleatorizado. Psicoterapia Comportamental e Cognitiva 2012; 40 (5): 513-528. doi:10.1017/S1352465812000501
- Berger T: intervenções baseadas na Internet para perturbações mentais. Hogrefe Verlag, Berna 2015.
- Suler J: O efeito de desinibição em linha. Cyberpsychol Behav. 2004; 7 (3): 321-326.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(6): 43-45
