Ansgar Felbecker, MD, da Clínica de Neurologia, Hospital Cantonal St. Gallen, discutiu questões relacionadas com a demência de Alzheimer com HAUSARZT PRAXIS. As actuais figuras epidemiológicas, descobertas patogénicas bem como abordagens diagnósticas e terapêuticas foram o foco da discussão. Muito tem acontecido nos últimos anos, mesmo que a descoberta terapêutica decisiva ainda esteja longe de ser alcançada.
Dr. Felbecker, quantas pessoas são actualmente afectadas pela demência de Alzheimer na Suíça?
Dr. Felbecker: Os números exactos da prevalência da demência não são tão fáceis de recolher. Dependem também de onde se traça a linha entre “saudável” e “doente” e da precisão com que se testa. De acordo com os actuais critérios de diagnóstico, presumimos actualmente que existem cerca de 110.000 pacientes com demência na Suíça, dos quais aproximadamente 65.000 pessoas são susceptíveis de sofrer de demência de Alzheimer.
Estão as nossas estruturas sociais e médicas preparadas para um futuro aumento da prevalência ou que esforços estão aqui a ser feitos a nível nacional?
As estruturas sociais e médicas já estão mais do que esticadas até à capacidade, pelo que não estão certamente preparadas para um aumento da prevalência neste momento. No entanto, não há dúvida de que estão actualmente a ser feitos grandes esforços para resolver estes problemas. Um exemplo é a estratégia nacional para a demência do Gabinete Federal de Saúde Pública. No entanto, a questão permanece em aberto hoje se a prevalência irá realmente aumentar no futuro. Embora a nossa esperança de vida esteja a aumentar, há também estudos que indicam que as medidas preventivas são de facto eficazes e que o aumento da prevalência poderia desenvolver-se menos fortemente do que o temido.
De acordo com os conhecimentos actuais, como é que a forma familiar da demência de Alzheimer difere da forma esporádica em termos de patogénese?
Na forma familiar da demência de Alzheimer, as mutações em certos genes podem ser detectadas em alguns casos. No entanto, as diferenças nos processos patológicos que ocorrem no cérebro não são assim tão grandes.
De acordo com as últimas descobertas, o que causa uma sobreprodução ou redução da degradação da amilóide-β no cérebro em primeiro lugar?
Investigadores de todo o mundo continuam a ranger os dentes por causa desta questão. Quem conseguir esclarecer definitivamente esta questão pode ter grandes esperanças de ganhar um Prémio Nobel. Neste momento, estamos a contar com hipóteses: O processo crítico não é a superprodução, mas a degradação. Mesmo pessoas saudáveis produzem muitos amilóides-β todos os dias, que devem ser decompostos de forma fiável. É certo que existem certas condições genéticas que também influenciam a degradação da amilóide-β. Foram mesmo identificadas mutações em certos genes, cuja presença proporciona uma protecção relativamente fiável contra a demência de Alzheimer. A grande questão neste momento, porém, é se a “hipótese amilóide” é de todo correcta ou se um processo completamente diferente, ainda mal entendido, está no início das mudanças patológicas.
Qual é a percentagem de concordância entre o diagnóstico clínico (testes neuropsicológicos, auto-relatório e história externa) e o diagnóstico definitivo da AD (autópsia pós-morte)?
O acordo entre o diagnóstico clínico e patológico é relativamente pobre. Mesmo os melhores centros de peritos “apenas” gerem uma taxa de 80-90%. Esta taxa cai significativamente se os diagnósticos não forem feitos por especialistas na área e sem diagnósticos adicionais tais como testes neuropsicológicos, imagens cerebrais e, por exemplo, diagnóstico de fluidos cefalorraquidianos. Em princípio, as taxas para a demência de Alzheimer são um pouco melhores do que para outras formas de demência como a doença de Lewy body, quanto mais não seja devido à frequência numa idade mais avançada. Isto é significativamente subdiagnosticado durante a vida.
Que biomarcadores (por exemplo, amilóideβ, neurofibrils, metabolismo da glucose) podem ser detectados com a tomografia por emissão de positrões (PET) hoje e no futuro?
O padrão hoje em dia é o FDG-PET, que imagina o metabolismo da glucose das células cerebrais. Este está agora também coberto pelo seguro de saúde na Suíça sob certas condições. Contudo, recomendo vivamente que este diagnóstico seja feito apenas por especialistas no campo da demência, porque os resultados devem ser sempre interpretados em conjunto com a clínica. Noutros países, tais como os EUA, já estão aprovados vários traçadores de amilóides que podem detectar especificamente os chamados depósitos amilóides. Penso que é muito provável que estes também encontrem uma aplicação mais ampla. No entanto, estes exames, que permitem um diagnóstico precoce, só se tornarão relevantes quando tivermos terapias mais eficazes disponíveis. Outros traçadores que tornam os depósitos de tau visíveis, por exemplo, só tiveram até agora valor científico.
O que pensa dos primeiros diagnósticos através de testes olfactivos e olfactivos (por exemplo, UPSIT) que estão actualmente a causar muita discussão?
É de facto o caso que a capacidade de cheirar em particular diminui frequentemente muito cedo no decurso da demência de Alzheimer. Não é raro que a perda do olfacto preceda mesmo a demência. Isto pode ser explicado patofisiologicamente, uma vez que as anomalias patológicas precoces na demência de Alzheimer são frequentemente detectáveis no córtex entorhinal. Contudo, uma vez que esta observação clínica é igualmente verdadeira para outras doenças neurodegenerativas como a doença de Parkinson, tais testes são completamente inespecíficos e pouco úteis na prática clínica.
A procura de outros métodos de teste menos invasivos e fiáveis para o diagnóstico precoce da demência de Alzheimer continua. Para além das análises ao sangue, isto inclui também a detecção de amilóide, por exemplo, na retina do olho. No entanto, se estes métodos de ensaio são também suficientemente sensíveis e específicos numa aplicação ampla deve ser primeiro provado em grandes estudos.
Em que circunstâncias é que as terapias de hoje talvez também influenciam negativamente o doente e pioram o quadro clínico em vez de o melhorar?
As terapias de hoje incluem, por um lado, medidas medicinais. Estas terapias têm alguns efeitos secundários, mas não devem agravar directamente a doença. Contudo, observa-se por vezes um fenómeno de “ricochete”, onde se verifica um agravamento após a paragem da medicação. No entanto, na minha opinião, isto apenas reflecte o curso anteriormente atrasado da doença, que depois se aproxima novamente do curso original.
No que diz respeito às outras medidas terapêuticas muito mais importantes, tais como a fisioterapia e a terapia ocupacional, não esperamos quaisquer efeitos negativos se forem levadas a cabo profissionalmente.
Quais são os desenvolvimentos nos inibidores da acetilcolinesterase (por exemplo, manchas transdérmicas) e qual é a sua opinião sobre o controverso debate de Ginkgo Biloba?
A maioria dos fornecedores de inibidores de acetilcolinesterase lançaram novas formas de dosagem, tais como adesivos ou comprimidos sublingual nos últimos anos. Em casos individuais, estes facilitam de facto a aplicação de medicamentos, mas nenhum deles trouxe um avanço decisivo na terapia da doença.
Na minha opinião, as preparações de ginkgo têm um certo valor no tratamento da demência. Embora grandes meta-análises não tenham sido capazes de fornecer provas definitivas de eficácia, existem estudos que demonstraram efeitos em doses suficientemente elevadas, especialmente na demência ligeira. Tal como com as outras substâncias, o efeito deve ser avaliado regularmente e ponderado contra quaisquer efeitos secundários.
Quais são os objectivos das abordagens de nutrição médica sem receita médica, tais como o Souvenaid®?
Em princípio, sabe-se há algum tempo, através de grandes estudos de coorte, que certas formas de nutrição como a “dieta mediterrânica” parecem ter um efeito de prevenção da demência – tal como, por acaso, a actividade física regular. No entanto, não estou nada convencido de que a “fórmula mágica” de uma dieta mediterrânica possa simplesmente ser embalada numa garrafa de suplemento alimentar. Além disso, é uma questão em aberto quando se teria de iniciar uma dieta deste tipo para ver os efeitos protectores. A maioria dos estudos positivos sobre este tópico foram mais ou menos apoiados pelas empresas fabricantes. Uma vez que não são medicamentos, as regras relativas, por exemplo, à publicidade e à concepção de estudos são bastante diferentes das do mercado farmacêutico estritamente controlado. Por outras palavras, as empresas são autorizadas a anunciar coisas que não são necessariamente consideradas provadas de acordo com critérios científicos rigorosos.
Enquanto não tivermos confirmação dos resultados de grandes estudos independentes, prefiro gastar os cerca de cinco francos por dia noutras coisas.
Entrevista: Andreas Grossmann
PRÁTICA DO GP 2014; 9(10): 29-31
