Ébola e outras febres hemorrágicas virais

O quadro clínico da febre hemorrágica viral (VHF) é na sua maioria inespecífico (síndrome tipo gripe) e difícil de distinguir de outras doenças infecciosas comuns. Para a avaliação do risco, a definição do caso dos diferentes FCR é um instrumento necessário para identificar estas doenças. O histórico de viagens é central para incluir ou rejeitar o FCR no diagnóstico diferencial. O contacto rápido com o consultório médico cantonal ou o centro de referência de doenças infecciosas é indispensável para a gestão óptima do FVC suspeito de pessoa a pessoa. É necessário equipamento de protecção pessoal (EPI) para qualquer contacto do paciente com um caso suspeito, com o objectivo de proporcionar a máxima cobertura de pele e membranas mucosas.

O termo febre hemorrágica viral (VHF) inclui o quadro clínico comum de várias doenças causadas por vírus. Estes incluem os Filoviridae (febre Ebola, febre de Marburgo), Arenavirus (febre de Lassa), Bunyaviridae (febre da Crimeia-Congo, febre do Vale do Rift, doença de Hantavirus) e Flaviviridae (febre amarela, febre de dengue). Para além do vírus do dengue, todos os vírus têm origem em animais, pelo que os padrões de doença correspondentes pertencem às zoonoses. Os artrópodes são parcialmente responsáveis pela transmissão, por exemplo mosquitos (vírus da febre amarela, dengue, Rift Valley) e carraças (vírus da Crimeia-Congo). No entanto, a transmissão é muito mais frequente através do contacto directo com humanos ou animais infectados: através do contacto com fluidos corporais (sangue, urina, vómitos, saliva, diarreia), através de membranas mucosas, pele ferida ou através de exposição percutânea.

Particularmente perigosos para os humanos são os FCR onde a transmissão entre humanos é possível (febre do Ébola, febre de Marburgo, febre de Lassa, febre da Crimeia-Congo). A transmissão de aerossóis só foi descrita para as febres de Lassa e Rift Valley. Actualmente, não há provas de que a transmissão de outros FCR ocorra através de gotículas ou aerossóis. Os FCR ocorrem em todo o mundo e dependem da ecologia do reservatório ou vector (Tab. 1); no entanto, são principalmente endémicos na Ásia (dengue, febre da Crimeia-Congo) e na África subsaariana (Ébola, Marburgo, febre de Lassa). Os hantavírus estão espalhados por todo o mundo, e um grande surto ocorreu na Alemanha entre 2011 e 2012 [1].

Ebola outbreak in West Africa: Actualização

Desde o início da epidemia de Ébola na África Ocidental, em Dezembro de 2013, um total de 25.178 casos (incluindo casos confirmados, prováveis e suspeitos), incluindo 10.445 mortes, tinham sido comunicados à OMS até ao início de Abril de 2015 [2]. Na Libéria, a epidemia está actualmente sob controlo, tendo o último doente com febre confirmada do Ébola falecido a 27 de Março de 2015. Na Serra Leoa, a tendência é fortemente descendente, enquanto na Guiné continuam a ser relatados novos casos em várias regiões.

Quadro clínico

Em geral, o quadro clínico dos FCRs começa após um período de incubação de aproximadamente 1-2 semanas com febre súbita e mal-estar, seguido de sintomas semelhantes aos da gripe, não específicos (Tab. 2) .

O período de incubação é mais curto para a febre da Crimeia-Congo, Ebola e Marburg, e mais longo para a febre de Lassa [3,4]. No Ébola em particular, a fadiga pronunciada e as mialgias graves são discrepantes em relação aos outros sintomas não específicos já no início da doença. No curso posterior (geralmente a partir da semana 2), seguem-se dores abdominais, vómitos e por vezes diarreia profusa (Fig. 1). No início de um surto local, a cólera, o tifo abdominal ou o paludismo são geralmente suspeitos devido a estas queixas.

Patofisiologicamente, estes sintomas baseiam-se num forte aumento de citocinas pró-inflamatórias com vasodilatação secundária e aumento da permeabilidade vascular. Isto pode levar a graves deslocamentos de fluidos para o terceiro espaço e perturbações de coagulação com o desenvolvimento de choque hipovolémico em fase terminal [5]. Os fenómenos hemorrágicos ocorrem provavelmente com menos frequência como complicações e causas de morte do que anteriormente presumido e podem ser suspeitos com base no nome. Isto foi demonstrado pela actual epidemia de Ébola na África Ocidental [6]. Nesta epidemia, as superinfecções bacterianas (provavelmente no contexto de uma translocação no intestino) determinam frequentemente o curso em pacientes gravemente doentes. Na febre hanta, duas síndromes ocorrem em regiões geográficas diferentes. A forma eurasiática desenvolve predominantemente a insuficiência renal, a forma americana a insuficiência pulmonar.

Febres hemorrágicas virais na prática

A probabilidade de diagnosticar um FCR numa clínica de GP na Suíça é muito baixa; além da dengue, estas doenças infecciosas só muito raramente são diagnosticadas em pessoas que regressam de viagens [7,8]. O risco global para os viajantes é estimado em menos de um caso por milhão de viajantes que regressam de países africanos endémicos. A febre de Lassa foi diagnosticada em apenas 28 viajantes nos últimos 30 anos, a dengue em cerca de 20 dos mais de 1000 viajantes doentes [9]. De acordo com a FOPH, foram diagnosticados três casos de FCR transmissível de humano para humano na Suíça entre 1994 e 2008 [10]. O quarto paciente, entretanto, foi o médico tratado em Genebra que tinha contraído a febre do Ébola na Serra Leoa no final de 2014. Globalmente, durante a actual epidemia de Ébola, apenas um dos pacientes conhecidos tratados num país ocidental é considerado um viajante. Este era um paciente que tinha voado assintomático da Libéria para Dallas (EUA), e que depois desenvolveu ali sintomas – cinco dias após o seu regresso – que não foram inicialmente reconhecidos como Ebola [11]. Todos os outros doentes de Ébola tratados na Europa ou na América do Norte eram trabalhadores humanitários.

O exemplo do paciente de Dallas exemplifica a dificuldade de reconhecer rapidamente um caso suspeito devido aos sintomas inicialmente não específicos; o paciente em questão foi tratado duas vezes numa ala de emergência antes de a suspeita de Ébola ter sido manifestada pela primeira vez. Basicamente, porém, mesmo durante uma epidemia de VHF existente, a probabilidade é maior de um retornado tropical sofrer de uma das infecções muito mais frequentes e tratáveis, tais como a malária, a diarreia dos viajantes ou a gripe.

Informação importante para a avaliação dos riscos

Para além do registo dos sintomas, o historial de viagem é fundamental para incluir ou rejeitar o FCR no diagnóstico diferencial [12]. A área exacta de viagem, a duração da estadia, bem como os contactos com pessoas e animais doentes ou falecidos, devem ser consultados. A informação mais importante sobre actualizações de surtos é publicada pelo WHO Disease Outbreak News (www.who.int/topics/haemorrhagic_fevers_viral/en), ou pode encontrar informação em websites de medicina de viagem como Safetravel (www.safetravel.ch) ou Tropimed (www.tropimed.com). A definição do caso dos principais FCR é anotada em todos os sítios web das agências de saúde nacionais ou internacionais [13]. Deve notar-se, contudo, que os critérios clínicos das definições de casos são, por natureza, muito amplos e são, por conseguinte, preenchidos em praticamente todos os viajantes febris que regressam de áreas endémicas. Em caso de suspeita mínima, o médico assistente deve contactar imediatamente o consultório médico cantonal e/ou o centro de referência infectologia. Exames clínicos adicionais, tais como diagnósticos laboratoriais e de raios X ou uma transferência para o hospital, só devem ter lugar após consulta.

Devido ao potencial de infecção no exame clínico, um paciente com uma elevada suspeita de FVC deve ser tratado principalmente como se pudesse ser uma forma com transmissão de humano para humano. Quaisquer outras investigações devem ser realizadas num centro de referência criado para o efeito sob medidas rigorosas de isolamento. As análises laboratoriais são realizadas exclusivamente num laboratório de biossegurança de nível 4. Na Suíça, este é o laboratório de referência do Centro Nacional de Doenças Virais Emergentes (NAVI) do Hospital Universitário de Genebra.

Recomendação para o procedimento para pacientes com suspeita de FCR no consultório do médico de clínica geral

Para reduzir o risco de infecção num caso suspeito de FVC transmissível de pessoa para pessoa, são necessárias medidas especiais de higiene. Primeiro, o paciente é isolado numa sala separada. Qualquer contacto físico com o doente deve ser evitado e uma única pessoa é delegada para interagir com o doente [14]. Esta pessoa deve usar pelo menos um par de luvas e, se disponível, uma máscara cirúrgica, óculos de protecção e um avental. Para reduzir o risco de infecção, a desinfecção das mãos após cada contacto do paciente e a desinfecção das áreas expostas a fluidos corporais são medidas de protecção importantes. O contacto rápido com o consultório médico cantonal ou o centro de referência de doenças infecciosas é indispensável para a gestão óptima de um caso suspeito de FCR de pessoa para pessoa. Se a definição do caso FOPH (utilizando o Ébola como exemplo) for cumprida, o pessoal do hospital do centro receptor receberá o paciente – após preparar a sala de isolamento em conformidade – com equipamento especial de protecção. Este consiste em luvas, sobrepron, máscara e óculos de protecção contra a tuberculose ou um conjunto estanque a líquidos combinado com aparelhos de respiração.

Recomendações para os viajantes que vão para uma possível zona epidémica de Ébola

O risco actual para os viajantes para a África Ocidental que não têm contacto directo com pessoas ou animais doentes ou falecidos é considerado muito baixo. Ao longo da actual epidemia, não foram impostas restrições de viagem pela FOPH, pelo Departamento Federal dos Negócios Estrangeiros (FDFA) ou pela OMS. No entanto, foram repetidamente impostas proibições locais de saída ou de viagem dentro dos países afectados. Os viajantes devem informar-se no local em conformidade sobre as medidas e instruções actualmente válidas das autoridades locais. As recomendações específicas para os viajantes à Libéria, Serra Leoa e Guiné são [15,16]:

• Não entrem em contacto com pessoas doentes ou animais selvagens (especialmente macacos, morcegos/cães de rua) ou os seus excrementos.
• Explicitamente, as relações sexuais com pessoas curadas devem ser evitadas até três meses após a recuperação de uma infecção pelo Ébola. Pensa-se que a última paciente que contraiu Ébola na Libéria foi sexualmente transmitida; o seu marido tinha tido alta de um centro de tratamento de Ébola algumas semanas antes. Não foram encontrados outros casos de Ébola apesar de um intenso reconhecimento ambiental.
• Evitar comer carne de caça.

Fora de uma epidemia clássica, as pessoas com potencial contacto com vectores ou animais de reservatório estão geralmente em risco de contrair FCR (por exemplo, durante as férias de campismo, pessoas com estadias de longa duração em países endémicos, geólogos, investigadores). Assim, as medidas normais de higiene incl. A protecção contra mosquitos e carraças deve ser explicada.

Até agora, não existem vacinas ou profiláticos de medicamentos ou terapias comercialmente disponíveis. Actualmente, contudo, um dos candidatos à vacina está a ser testado em ensaios de campo iniciais na Guiné. Os estudos das Fases I e II tinham demonstrado uma boa imunogenicidade [17] e assim confirmaram os bons resultados das experiências em animais (100% de protecção contra a infecção provocada com o vírus Ebola em primatas). A única prevenção eficaz reside portanto numa higiene rigorosa das mãos e – no caso de contacto com uma fonte positiva conhecida – na aplicação das medidas de protecção rigorosas. São de esperar novos surtos com VHF. É de esperar que se tenham aprendido lições importantes com o actual surto e que as medidas de protecção apropriadas possam assim ser implementadas mais rápida e eficazmente no futuro.

Os autores gostariam de agradecer à equipa especializada em higiene hospitalar do Inselspital Bern e ao Dr Daniel Koch, FOPH, Secção de Doenças Infecciosas, pela sua revisão crítica deste artigo.

Literatura:

1. Boone I, et al.: Aumento do número de infecções por hantavírus humano notificadas desde Outubro de 2011 em Baden-Württemberg, Alemanha. Inquérito Euro 2012; 17(21).
2. Organização Mundial de Saúde (OMS). Relatório da Situação do Ébola. 1 de Abril de 2015 (http://apps.who.int/ebola/en/current-situation/ebola-situation-report)
3. Instituto Robert Koch (RKI). Fact Sheets, Rare and Imported Infectious Diseases (2011).
4. Beeching NJ, et al: Viajantes e febres hemorrágicas virais: quais são os riscos? Int J Antimicrob Agents 2010; 36(Suppl 1): S26-35.
5. Fhogartaigh CN, et al: Febre hemorrágica viral. Clin Med 2015; 15(2): 61-66.
6. Schieffelin JS, et al: Clinical Illness and Outcomes in Patients with Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med 2014; 371(22): 2092-2100.
7. Freedman DO, et al: Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers. N Engl J Med 2006; 354(2): 119-130.
8. Harvey K, et al: Surveillance for travel-related disease-GeoSentinel Surveillance System, Estados Unidos, 1997-2011. Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62(3): 1-23.
9. Leder K, et al: Travel-associated Illness Trends and Clusters, 2000-2010. Emerg Emerg Infect Dis 2013; 19(7): 1049-1073.
10. Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH). Febre hemorrágica viral (VHF). 6 de Junho de 2008. (www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01111/index.html?lang=de)
11. Chevalier MS, et al: grupo de doenças do vírus Ebola no condado de Dallas, Estados Unidos, Texas, 2014. Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63(46): 1087-1088.
12. Preço VA, et al: Os médicos em geral não fazem registos de viagens adequados. J Travel Med 2011; 18(4): 271-274.
13. Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH). Ébola. 9 de Abril de 2015 (www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01061/index.html?lang=de)
14. Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC). Doença do Vírus Ebola, Ambulatório e Ambulatório. 22 de Janeiro de 2015 (www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/outpatient-settings/index.html)
15. Departamento Federal dos Negócios Estrangeiros (FDFA). Foco Ebola. 16 de Abril de 2015 (www.eda.admin.ch/eda/de/home/vertretungen-und-reisehinweise/fokus/focus3.html)
16. Organização Mundial de Saúde (OMS). Avaliação dos riscos de viagem e transporte: Orientações provisórias para as autoridades de saúde pública e para o sector dos transportes. 10 de Setembro de 2014. (www.who.int/ith/updates/20140910/en)
17. Agnandji ST, et al: Phase 1 Trials of rVSV Ebola Vaccine in Africa and Europe – Preliminary Report. N Engl J Med 2015 Abr 1; Epub antes da impressão.

PRÁTICA DO GP 2015; 10(5): 17-21