Relato de caso: A família apresenta à unidade de emergência pediátrica com esta criança de seis meses. O rapaz sofre de dermatite atópica desde a idade de dois meses com comichão recorrente, por vezes chorando eczema, principalmente no rosto, mas também nas extremidades. A aplicação do creme Prednitop® pode levar a uma melhoria em cada caso. Os pais realizam regularmente cuidados de pele anti-sépticos e hidratantes. Actualmente, desenvolveu-se durante dois a três dias uma erupção aguda, comichão e comichão. Além disso, a criança tinha-se tornado chorona com uma nova temperatura de até 38,4°C.
Quadro clínico: Em parte pequenas erosões arredondadas, em parte confluentes amareladas num fundo vermelho com inchaço dos tecidos moles são vistas principalmente na perna e braço esquerdos, mas também em locais à direita (Fig. 1 e 2). Tocar na pele é doloroso. Os gânglios linfáticos aumentados podem ser apalpados na região inguinal esquerda. Caso contrário, pele seca e áspera, liquenificada acima do joelho do lado direito com marcas de arranhões dispersos. A criança encontra-se num estado geral ligeiramente reduzido, a sua temperatura é de 38,0°C. O teste de sangue realizado mostra um CRP de 50 mg/dl e leucócitos de 14 G/L.
Questionário
Qual é o diagnóstico mais provável?
A Eczema herpeticum
Eczema atópico superinfectado por bactérias
C Eczema coxsackium
D Dermatite de contacto aguda
Diagnóstico e discussão: A fim de fazer um diagnóstico correcto, é essencial olhar atentamente para a florescência primária da pele e também ter em conta os sintomas gerais presentes, tais como redução do AZ, febre e dor. Como pode ser visto na figura 1 , não é um exantema com lesões cutâneas disseminadas e simétricas, mas uma dermatose predominantemente localizada na perna e braço esquerdos. As imagens de grande plano (Fig. 2) revelam erosões perfuradas em cabeça de alfinete e vesículas opacificadas monomórficas com indentação central (varioliforme), com numerosas vesículas aberrantes e uma clara reacção inflamatória circundante. Estas descobertas são altamente características da presença de eczema herpeticum. No entanto, este diagnóstico não é raramente mal diagnosticado, especialmente porque as pequenas vesículas bifurcadas e rapidamente erodidas diferem da apresentação de uma infecção por herpes labial.¨
No eczema bacteriano superinfectado, o st. febrilis é incomum (embora possível na infecção invasiva dos tecidos moles) e são encontradas placas numulares impetiginizadas tipicamente disseminadas. Do mesmo modo, no eczema coxsackium (= doença extensiva atípica da mão-pés), seria de esperar um exantema relativamente simétrico, com ênfase nos lados extensores das extremidades, nádegas e região perioral. Uma dermatite de contacto aguda seria bem possível, como aqui, bastante localizada/unilateralmente organizada, mas os sintomas gerais presentes na criança, bem como a
Florescências unicelulares com vesículas varioliformes, inadequadas para tal. Além disso, a dermatite de contacto é uma raridade nesta tenra idade.
O eczema herpeticum causado pelo vírus do herpes simplex tipo 1 ou 2 ocorre em 3-6% das crianças com dermatite atópica e afecta particularmente as crianças <3 anos [1]. O diagnóstico é facilmente feito clinicamente, mas a detecção por PCR do agente patogénico a partir de uma vesícula esfregaço é útil.
A complicação mais temida do eczema herpeticum é a infecção invasiva generalizada por HSV com envolvimento de múltiplos órgãos, meningoencefalite e uma taxa de mortalidade de 1-9%. O tratamento de escolha para a apresentação aqui descrita é i.v. aciclovir numa dosagem de 3× 10 mg/kg/dia durante 7-10 dias [1]. A administração oral de aciclovir e também de valaciclovir é demasiado insegura em crianças pequenas devido à sua fraca absorção e biodisponibilidade. A terapia oral de valaciclovir pode ser considerada para crianças em idade escolar com bom AZ e apenas descobertas suaves, sem localizações de risco, tais como olho/espelho. No caso de eczema herpético e/ou imunodeficiência muito extensa, a administração de imunoglobulina i.v. também pode ser indicada.
Os pacientes com eczema herpético geralmente necessitam de terapia antipirética e analgésica adequada. A antibioticoterapia sistémica preventiva não é indicada, mas as crianças afectadas correm um risco acrescido de superinfecção bacteriana (S. aureus, S. pyogenes), bacteremia secundária e sepsis. Por conseguinte, tomamos sempre culturas de sangue ao iniciar a terapia com i.v. aciclovir, repetimo-las dependendo do curso da doença e tratamos com antibióticos de baixo limiar se houver sinais clínicos de uma infecção bacteriana invasiva (picos de febre, AZ persistentemente reduzido, parâmetros de infecção em ascensão).
Durante a manifestação cutânea aguda e chorosa, pode ser dado um tratamento anti-séptico tópico e adstringente, tais como cataplasmas com chá preto, aqua dalibouri (KA) ou solução de Tannosynt®. Estamos geralmente relutantes em utilizar a mistura de batido branco porque obscurece os resultados, torna difícil avaliar a progressão e adere tão fortemente à pele nas crostas que se formam. Assim que não haja erosões chorosas mas sim crostas, recomenda-se a terapia local com pomadas como Fucidin® ou pomada Bepanthen® para remover as crostas e apoiar a cura. No caso de prurido e eczema atópico existente, é certamente possível tratar com esteróides tópicos nesta fase sem ter um efeito desfavorável sobre o curso da doença [2].
Literatura:
- Luca NJC, et al: Eczema herpeticum in children: clinical features and factors predictive of hospitalization. J Pediatr 2012; 161: 671-675.
- Aronson PL, et al: Corticosteróides tópicos e duração da estadia hospitalar em crianças com eczema herpeticum. Pediatr Dermatol 2013; 2: 215-221.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(5): 30-31
