História: O rapaz, que ainda não tinha dois anos de idade, sentou-se no colo da mãe durante um passeio de carro e recebeu um doce para chupar. Em poucos minutos, houve inchaço maciço do rosto e dos lábios, urticária na zona da garganta, bem como dificuldade de deglutição e sinais de edema laríngeo com estridor inspiratório. À admissão no serviço de urgência, a paciente tinha um rosto edematoso com contornos manchados, lábios inchados e vermelhos e edema maciço da garganta e laringe.
A tensão arterial era de 100/60 mmHg, pulso 98/min. Após a administração de terapia intravenosa com esteróides e anti-histamínicos, o rapaz permaneceu hospitalizado para monitorização e pôde ter alta no outro dia em bom estado geral depois de os sintomas terem baixado.
Para mais esclarecimentos sobre a causa, foi organizada uma consulta na ala de alergias da Clínica de Dermatologia do Hospital Universitário de Zurique.
Clarificação alergológica
A história da família não revelou indícios de doenças atópicas; a profissão do pai era de padeiro/pasteleiro e o rapaz passava regularmente tempo na padaria. Durante o ano passado, o rapaz tinha vindo a sofrer de dificuldades respiratórias.
No exame clínico, os resultados da auscultação dos pulmões não eram notáveis, as bochechas estavam avermelhadas e infiltradas, e havia eflorescências eczematosas discretas nas costas das mãos e pulsos, correspondentes a eczema atópico (Fig. 1).
O diagnóstico in vitro de alergia realizado na primeira consulta revelou um aumento total de IgE de 575 U/ml (norma até 50 U/ml) e no RAST um aumento de IgE específico para abrigar ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus), epitélio de gato e farinha de trigo de classe 3 cada e de classe 2 cada para glúten e farinha de centeio.
O doce que foi chupado era um “10er Mocken” (10 pedaços de doce). (Fig.2). Após consulta, a empresa de confeitaria disse-nos a composição exacta: Açúcar, xarope de glucose, gordura vegetal, ácido cítrico, estearato de glicerilo monoéster (GMS), aroma de framboesa, vermelho morango (E 124), lecitina e Hyfoama 88. Suspeitávamos do corante alimentar E 124, mas pedimos à empresa que nos enviasse amostras dos vários ingredientes. A realização dos testes “prick-to-prick” com todos os ingredientes do doce produziu um resultado surpreendente para nós: apenas o Hyfoama 88 em pó mostrou uma wheal clara comparável ao controlo da histamina (fig. 3).
O soro do rapaz juntamente com a amostra Hyfoama (gentilmente fornecido pelo fabricante PPF International, Países Baixos) foi enviado ao Prof. Johansson (Instituto Karolinska, Departamento de Imunologia Clínica, Estocolmo), que preparou um disco RAST. A determinação específica IgE mostrou um resultado positivo da classe RAST 3.
O prospecto do produto Hyfoama 88 afirma que é um pó proteico solúvel feito de proteína de glúten de trigo após exposição ao hidróxido de cálcio. Isto resulta numa mistura de polipéptidos de glúten.
Diagnóstico
- Edema agudo de Quincke em IgE – alergia ao glúten polipéptido hyfoama mediada por IgE;
- Alergia respiratória aos ácaros, epitélio de gato e farinhas;
- Neurodermatite atopica.
Comentário
O rapaz, sem historial familiar de doença atópica, aparentemente sensibilizou-se para as farinhas por inalação enquanto trabalhava na padaria dos seus pais e para abrigar ácaros e epitélio de gato em casa. As queixas asmáticas, que se repetiam intermitentemente desde o primeiro ano de vida, não estavam aparentemente associadas a uma alergia. Até ao evento agudo, os sintomas de alergia alimentar nunca tinham sido observados antes, mesmo depois de comer pães, cereais ou outros produtos cozinhados. Hyfoama 88, fornecido pela empresa fabricante, é uma proteína vegetal em pó, solúvel e de sabor neutro, que é produzida a partir de proteína de glúten de trigo após exposição ao hidróxido de cálcio. Consiste assim numa mistura de polipéptidos de glúten. Com estas características, a Hyfoama como proteína alimentar pertence ao grupo dos emulsionantes, estabilizadores e espessantes. Estes produtos não são considerados aditivos de acordo com as directivas da CE. Hyfoama é amplamente utilizado em produtos cozidos e na indústria de confeitaria, por exemplo, como ingrediente em nougat, caramelo, frappés, ursinhos de goma, barras ou morangos com gelo. Nas embalagens correspondentes, o Hyfoama é declarado como proteína de trigo. Antes do nosso relatório de caso nessa altura, as reacções alérgicas não tinham sido descritas nem nos fabricantes nem nos consumidores [1]. Numa pesquisa recente no Google, o nosso estudo de caso foi citado repetidamente, mas os novos casos já não foram descritos. Contudo, pode assumir-se que a sensibilização latente à Hyfoama também está presente numa proporção dos sensibilizados ao trigo e ao glúten IgE. Na altura, o Prof. Johansson descobriu através de testes RAST que dois terços dos sensibilizados ao glúten também eram positivos para a Hyfoama.
Levanta-se a questão sobre o epitópo desencadeante em Hyfoama. Sabe-se agora que na alergia ao trigo ingestivo em crianças ou na anafilaxia da farinha de trigo, o principal alergénio na farinha de trigo é o rTri-α19-omega-5-gliadina, pelo que o RAST f416 é considerado um marcador patognomónico da alergia à farinha de trigo ingestiva [2,3]. Na asma do padeiro, os principais alergénios do trigo são os inibidores da amilase/tripsina α com pesos moleculares de 15-17 kDa, que se encontram nas três fracções proteicas do trigo cru e cozido. A sensibilização IgE a um inibidor dimérico do trigo-α-amilase (Tri α28) foi observada com mais frequência [4]. A α-amilase adicionada às farinhas é também um importante desencadeador da asma de padeiro [5].
Literatura:
- Varga EM, Wüthrich B: Edema agudo de Quincke num rapaz de dois anos após o consumo de uma pastilha de tipo I de alergia ao glúten polipéptido Hyfoama 88. Alergologia 1995; 18: 331-333.
- Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? (Quiz). Anafilaxia induzida pelo esforço alimentar com grave sensibilização às proteínas de cereais, especialmente rTri α19-omega-5-gliadina. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; 1: 25 e 32-33.
- Wüthrich B: O que têm em comum pizza, Guetzli e um peru com guarnição? DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(2): 26-27.
- Sander I, Raulf-Heimsoth M: Rastrear as causas da asma de padeiro. IPA Journal 2011; 2 : 20-21. www.ipa.ruhr-uni-bochum.de/pdf/IPA_Journal_11_02_Baecker.pdf.
- Wüthrich B, Baur X: Agentes de panificação, especialmente α-amilase, como alergénicos de inalação ocupacional na indústria da panificação. Schweiz Med Wochenschr 1990; 120: 446-450.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(2): 34-36
DERMATOLOGIE PRAXIS 2018 edição especial (número de aniversário), Prof. Brunello Wüthrich
