Um factor importante no desenvolvimento da doença cardiovascular aterosclerótica é a retenção e acumulação de lipoproteínas ricas em colesterol nos vasos. Para além de um controlo adequado da tensão arterial, o foco de uma prevenção eficaz é, portanto, principalmente a redução do colesterol LDL a fim de reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovascular.
As doenças cardiovasculares mais comuns incluem o CHD crónico e o enfarte agudo do miocárdio, que são geralmente causados por aterosclerose coronária. O risco de CHD é de quase 50% em homens saudáveis de 40 anos e cerca de 36% em mulheres. Na Suíça, pouco menos de 10 000 homens foram hospitalizados devido a um enfarte agudo do miocárdio em 2018. Entretanto, o tratamento agudo foi significativamente melhorado, mas muitos pacientes ainda enfrentam um risco acrescido de morbilidade e mortalidade como resultado. Portanto, os factores de risco mais importantes que podem ser influenciados – hipertensão e hipercolesterolemia – devem ser controlados numa fase precoce.
Combinação fixa para ajuste rápido da pressão arterial
Como se sabe que a aderência ao tratamento diminui com cada comprimido adicional tomado, as directrizes recomendam agora o uso inicial de uma combinação fixa de duas drogas no tratamento hipertensivo quando são necessários múltiplos anti-hipertensivos. Desta forma, a tensão arterial alvo pode ser atingida mais rapidamente nos mais de dois terços dos pacientes para os quais isto é necessário.
A redução efectiva da pressão arterial é de alto valor prognóstico, como sublinha uma meta-análise. A redução da tensão arterial sistólica em 20 mmHg correlacionada com uma taxa de mortalidade duas vezes mais baixa. A redução da pressão arterial diastólica em 10 mmHg está associada a uma redução de risco semelhante. O alvo principal do tratamento para todos os pacientes deve ser <140/90 mmHg. Dependendo da idade, risco e tolerância do tratamento, devem então ser feitas outras reduções numa base individual.
Se um paciente hipertenso também tiver um colesterol LDL elevado, recomenda-se também uma terapia combinada fixa, desta vez de um anti-hipertensivo com um agente lipídico baixante. Preparativos combinados correspondentes estão agora disponíveis e podem contribuir para uma melhor protecção vascular.
Redução do colesterol LDL em foco
A primeira escolha para reduzir o colesterol LDL são as estatinas, cuja eficácia e segurança foram comprovadas em numerosos estudos clínicos. Por exemplo, uma meta-análise mostrou que para cada 1 mmol/l (39 mg/dl) de redução do colesterol LDL durante um ano, a mortalidade cardiovascular poderia ser reduzida em 20%, a taxa de eventos cardiovasculares graves em 24% e a taxa de AVC em 16%. Os valores-alvo do LDL-C têm sido cada vez mais reduzidos nos últimos anos e baseiam-se no risco cardiovascular de base dos pacientes (Fig. 1). No entanto, os valores-alvo só são atingidos em pouco menos de um quarto das pessoas afectadas. Isto parece ter várias causas. Por um lado, é muito raro recorrer à terapia com estatinas de dose elevada e, por outro lado, existe uma relação dose-resposta não-linear. Cada duplicação da dose leva, em média, apenas a uma redução adicional do LDL-C de cerca de 6%. Por conseguinte, deve ser dada atenção à escolha de uma estatina potente e, em caso de dúvida, deve ser feita uma mudança. Isto porque os efeitos secundários das estatinas são dose-dependentes.
Tratamento combinado para redução significativa do colesterol LDL
Se o valor-alvo do colesterol LDL não for atingido apesar da dose de estatina ainda mais elevada tolerável, deve ser feita uma escalada para a terapia combinada. As directrizes do ESC recomendam ezetimibe como primeiro parceiro de combinação, com inibidores PCSK9 disponíveis como opção de combinação adicional. Isto pode baixar o colesterol LDL em mais 25%. Esta redução adicional, altamente eficaz, é acompanhada por uma redução significativa dos eventos cardiovasculares. O objectivo de uma gestão eficaz em termos de pressão arterial e redução do colesterol é uma protecção vascular abrangente – idealmente com apenas um comprimido por dia.
Leitura adicional:
- www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/krankheiten/herz-kreislauf-erkrankungen.html (última chamada em 22.01.2021)
- www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/myokardinfarkt (última chamada em 22.01.2021)
- Williams B, et al: Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.
- Lewington S, et al: Lancet 2002; 360(9349): 1903-1913.
- Colaboração de Trialistas do Tratamento do Colesterol (CTT). Lancet 2010; 376: 1670-1681.
- Fox KM, et al: Clin Res Cardiol 2018; 107(5): 380-388.
- Knopp RH, et al: N Engl J Med 1999; 341(7): 498-511.
CARDIOVASC 2021; 20(1): 22
