A farmacoterapia contínua e eficaz é essencial para os pacientes com esquizofrenia, uma vez que correm um risco elevado de desenvolver uma doença mental grave. Mas o que constitui uma gestão bem sucedida da terapia medicamentosa? Isto porque a situação do tratamento é complexa e os doentes com doenças múltiplas não são incomuns. Além disso, os efeitos indesejáveis colocam um fardo adicional sobre a adesão da clientela per se difícil.
Estima-se que cerca de 80.000 pessoas na Suíça sofrem de esquizofrenia. A probabilidade de desenvolvimento desta doença é de cerca de 1% no decurso de uma vida. Isto faz da esquizofrenia uma das formas mais comuns de psicose não-orgânica [1]. A manifestação e a gravidade da doença complexa variam muito. No entanto, existe um elevado risco de desenvolver uma doença mental grave. A farmacoterapia de alta qualidade e contínua é, portanto, um pré-requisito obrigatório para que a maioria dos pacientes atinja a remissão, prevenção de recaídas e recuperação duradoura, como relatou o Prof. Martin Lambert, MD, Hamburgo (DE). A farmacoterapia para a esquizofrenia deve ser baseada em provas, de acordo com as directrizes. Isto aumenta a probabilidade de se atingirem os objectivos de eficácia da farmacoterapia.
Um pré-requisito para uma gestão adequada do tratamento é uma concepção a longo prazo com uma combinação de terapia psicossocial e farmacoterapia. Deve ser dada atenção aos factores de risco frequentemente combinados de genética, sonhos e multimorbilidade. Contudo, as cargas e consequências psicossociais, os episódios frequentemente graves e longos, os requisitos de tratamento complexos e a elevada morbilidade e mortalidade são também desafios que precisam de ser tidos em conta.
Abordar a fase aguda da esquizofrenia
Para o tratamento na fase aguda em doentes do primeiro episódio, verificou-se que os antipsicóticos de segunda geração são preferíveis aos da primeira geração. Além disso, devem ser administrados como monoterapia numa dose baixa [2]. O objectivo é conseguir a remissão com a dosagem mais baixa possível. Deve também notar-se que as taxas de resposta em pacientes não tratados com 81,3% (≥20% PANSS) são significativamente melhores do que em pacientes pré-tratados com 65,8%, de acordo com o perito [3]. Além disso, é importante estimar o prognóstico do tratamento com base em preditores de resposta e resistência à terapia, a fim de poder adaptar a terapia precocemente, se necessário (Tab. 1) [4]. Em princípio, pode-se assumir que a gestão da terapia deve ser alterada se a resposta (≥20% PANSS) na dose óptima falhar no prazo de duas semanas, resumiu Lambert. Os antipsicóticos são também os medicamentos de eleição para pessoas com doenças múltiplas.
Uma vez que os sintomas positivos são tão dominantes na terapia aguda, a frequência dos sintomas negativos é por vezes subestimada. Ao mesmo tempo, 60% dos doentes apresentam pelo menos um sintoma negativo, e estes persistem em pouco menos de um terço [5]. É também alarmante que 20% tenham um síndroma de défice, sublinhou o orador. Nestes casos, a boa farmacoterapia é ainda mais importante. A primeira geração de antipsicóticos e métodos de estimulação não demonstraram ser eficazes. Em contraste, os antipsicóticos de segunda geração, antidepressivos ou combinações destes são bem adequados.
O longo curso é o que conta
A terapia a longo prazo centra-se na questão de qual a gestão do tratamento é mais adequada ao paciente. As escolhas são nenhuma terapia, terapia intermitente ou terapia antipsicótica contínua. Estudos demonstraram que a profilaxia da recidiva contínua é muito significativamente superior às outras duas medidas [6]. A pessoa afectada deve ser tratada com uma dose padrão, uma vez que doses baixas ou muito baixas estão associadas a taxas de recidiva significativamente mais elevadas e término da terapia [7].
O maior problema no tratamento a longo prazo é a aderência antipsicótica. As meta-análises mostram que a não aderência é o preditor mais forte de recaída, aumentando a probabilidade em 400%, advertiu Lambert. As consequências são múltiplas: entre outras coisas, há uma progressão da doença, um agravamento da compreensão da doença, um aumento dos sintomas, uma resposta antipsicótica reduzida e um aumento do risco de suicídio.
Efeitos secundários induzidos por drogas em vista
Mas nenhum efeito sem um efeito secundário. Devido à elevada eficácia dos antipsicóticos, muitas reacções adversas aos medicamentos têm de ser consideradas. Em princípio, um medicamento ideal tem um número muito baixo necessário para tratar (NNT) e um número muito alto necessário para prejudicar (NNH). Na prática clínica, no entanto, as coisas são muitas vezes diferentes. Infelizmente, a eficácia corresponde muitas vezes a efeitos secundários indesejáveis, como o Prof. Dr. Med. Alkomiet Hasan, Augsburg (DE) assinalou. No que diz respeito aos pontos finais da prevenção das recaídas e redução dos sintomas psicóticos, os antipsicóticos são preparações altamente eficazes. Inversamente, porém, isto também significa que podem ocorrer efeitos secundários relevantes. No entanto, o perito também salientou que as diferenças de eficácia entre as preparações individuais são significativamente menores do que as diferenças de tolerabilidade. Por conseguinte, o objectivo deve ser um tratamento antipsicótico individualizado com a dose mais baixa possível, baseado em efeitos secundários.
Em particular, efeitos secundários como a discinesia precoce, distonia aguda ou parkinsonoid são muito angustiantes e ocorrem predominantemente com drogas com forte bloqueio D2. Os antipsicóticos de segunda geração como o risperidone ou o amisulpride também podem ser afectados. Como medida preventiva, pode ser considerado um aumento lento da dose ou a utilização de preparações alternativas. A acathisia, que geralmente pode ocorrer com todos os antipsicóticos, deve ser explicitamente questionada. Também aqui – como em toda a gestão terapêutica – é recomendado um aumento lento da dose. Se necessário, mudar para outro antipsicótico.
Mesmo antes de iniciar o tratamento antipsicótico, as pessoas com esquizofrenia têm um risco acrescido de obesidade e diabetes. À medida que a doença progride, este risco continua a aumentar e é um factor importante no aumento da mortalidade cardiovascular. Basicamente, este é um processo multifactorial. Contudo, as preparações com propriedades anti-histamínicas ou antimuscarínicas, por exemplo, estão entre as preparações de alto risco, diz Hasan. Os antagonistas parciais, por exemplo, parecem ser aqui bem adequados.
Congresso: DGPPN
Literatura:
- www.gesundheit.bs.ch/gesundheitsfoerderung/psychische-gesundheit/krankheitsbilder/psychose/schizophrenie.html (último acesso 03.03.2022)
- Zhang J, et al: Int J Neuropsicofarmacology 2013; 16: 1205-1218.
- Zhu, et al: Eur Neuropsicofarmacologia 2017; 27: 835-844.
- Bozzatello, et al: Front Psychiatry 2019; 10: 67.
- Bobes, et al: J Clin Psychiatry 2011; 72(7): 1017.
- De Hert, et al: CNS Drugs 2015; 29(8): 637-658.
- Højlund M et al. Lancet Psychiatry 2021; 8(6): 471-486.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2022; 20(2): 24-25.
