Com os alérgenos, em contraste com os epitélios animais, a escassez de alergénios ainda pode ser alcançada devido à sua ocorrência omnipresente, de modo que a imunoterapia específica dos alergénios vem à tona. ASIT é uma terapia imunomoduladora causal, cuja implementação e variantes terapêuticas são objecto da formação.
A terapia das alergias baseia-se nos três pilares da prevenção dos alergénios, tratamento dos sintomas (anti-histamínicos, esteróides) e imunoterapia específica dos alergénios (hipossensibilização sin., dessensibilização). No caso dos alérgenos, seja pólen sazonal ou ácaros domésticos perenes, a depuração dos alergénios não pode ser alcançada devido à sua ocorrência omnipresente, em contraste com os epitélios animais, de modo a que a imunoterapia específica dos alergénios venha à tona a fim de reduzir o consumo de medicação sintomaticamente eficaz e ser capaz de prevenir uma possível progressão da doença no sentido de uma mudança de andar com o desenvolvimento da asma brônquica para além da rinite alérgica. A ASIT é uma terapia imunomoduladora causal.
As doenças alérgicas, incluindo a rinoconjuntivite alérgica, são de grande importância económica – por um lado devido aos custos directos da doença, e por outro devido à resultante incapacidade de trabalhar. Para além do benefício para o paciente individual, a ASIT tem um efeito de redução de custos a longo prazo em comparação com a terapia puramente sintomática.
As alergias aos venenos dos himenópteros – especialmente abelhas e vespas – são um caso especial, pois podem conduzir a reacções anafiláticas graves com o correspondente perigo para o paciente, de modo que a ASIT é indicada para proteger contra o mesmo.
Eficácia
Nos tempos da medicina baseada em provas, são necessários estudos para a prova da eficácia. Isto é claramente indicado para a alergia ao pólen na idade adulta. Há muito menos estudos sobre crianças, mas também aqui foram apresentadas provas da sua eficácia. Os doentes beneficiam de um início precoce da terapia enquanto a doença ainda é curta (visão geral 1).
A situação do estudo é menos boa para a alergia aos ácaros domésticos, para a qual o ASIT é utilizado como medida complementar após a remediação e um controlo insuficiente dos sintomas por terapia sintomática. O recente relatório da Iniciativa Global para a Asma (GINA), que tem sido bastante cauteloso quanto às recomendações de imunoterapia, recomenda agora que se considere um SLIT adicional (imunoterapia sublingual) em doentes adultos com alergia aos ácaros com rinite alérgica, que têm exacerbações apesar dos corticosteróides inalados. O pré-requisito é um FEV1 >70% da função pulmonar prevista.
Existem poucos estudos sobre alergia ao pêlo animal, especialmente epitelial felina. Aqui, no entanto, a abstinência de alergénios é muito mais fácil de alcançar. No caso dos bolores, há estudos sobre Alternaria alternata e extractos de Cladosporium herbarum, embora a relação causal entre sensibilização e sintomas seja geralmente mais difícil de provar no caso dos bolores.
O mecanismo de acção da ASIT ainda não foi conclusivamente clarificado. Essencialmente, há uma mudança de uma resposta imune do tipo Th2 para uma resposta imune do tipo Th1. Os mecanismos actualmente conhecidos são lidos como uma história de imunologia (visão geral 2).
Implementação de imunoterapia específica para alergénios para alergia ao veneno do himenóptero
A eficácia da ASIT na alergia ao veneno do himenóptero é muito bem estabelecida por ensaios aleatórios prospectivos. O ASIT é realizado durante pelo menos três, mas mais provavelmente cinco anos. Na dose padrão de manutenção de 100 μg, 75-85% dos doentes alérgicos ao veneno de abelha e 90-95% dos doentes alérgicos ao veneno de vespa estão protegidos de reacções sistémicas após a reposição, pelo que o ASIT com veneno de abelha é ligeiramente menos eficaz do que o com veneno de vespa. Na melhor das hipóteses, um aumento de dose até 200 μg pode proporcionar uma melhor protecção. A indicação de alergia ao veneno da abelha ASIT ou vespa é reacções anafiláticas de gravidade ≥II, se for possível fornecer provas de sensibilização (teste cutâneo, IgE de soro específico) ao respectivo veneno.
Uma vez que a dose de manutenção, mas não o método de iniciação, é principalmente decisiva para a eficácia, a hipossensibilização rápida com obtenção da dose de manutenção após horas (Ultra-Rush), ou se necessário dentro de alguns dias (Rush) em condições de internamento (ou na unidade de cuidados intensivos no caso do procedimento Ultrarush) provou ser eficaz a fim de se conseguir a protecção do paciente o mais rapidamente possível. Uma vez atingida a dose de manutenção, os intervalos das injecções são gradualmente alargados ao intervalo da terapia de manutenção. Se na fase de aumento foi utilizado um extracto aquoso de alergénio, pode ser feita posteriormente uma mudança para um extracto de depósito. A terapia é continuada em intervalos de 4 semanas no primeiro ano de tratamento, mais tarde em intervalos de 4-6 semanas. As injecções máximas ainda podem ser dadas após um intervalo de 8 semanas.
Após a descontinuação do ASIT, o efeito protector perde-se em até 15% dos pacientes durante os próximos 5-10 anos. Uma protecção segura e duradoura só pode ser esperada a partir de uma terapia a longo prazo. No sentido de uma abordagem pragmática, a ASIT pode, no entanto, ser terminada após 5 anos na maioria dos pacientes. Em casos individuais, o tratamento deve ser continuado até à perda de reactividade do teste cutâneo e de anticorpos IgE específicos no soro. O tratamento ao longo da vida é dado a doentes com mastocitose e reacções anafilácticas particularmente graves.
Implementação de imunoterapia específica de alergénios para alergia ao pólen
O pré-requisito para qualquer ASIT contra alergénios inalados é uma ligação comprovada entre sintomas sazonal ou geograficamente ligados e as sensibilizações correspondentes através da detecção de IGE específicos em testes de picadas e/ou serologia (visão geral 3).
Entretanto, estão disponíveis métodos de detecção para os alergénios principais relevantes dos principais pólenes (Tab. 1). Estes podem ser utilizados para determinar se o paciente é sensibilizado a um alergénio importante, tal como contido no extracto terapêutico, beneficiando assim efectivamente da terapia. Por conseguinte, a determinação destes componentes só faz sentido se um ASIT for planeado. A presença de contra-indicações (visão geral 4) deve ser excluída. A necessidade de interpretar os resultados do teste requer uma indicação do alergologista, enquanto que a terapia em si é normalmente realizada pelo prestador de cuidados primários.
Uma vez que existem duas vias diferentes de aplicação com injecção subcutânea e imunoterapia sublingual, a modalidade terapêutica deve ser determinada primeiro em conjunto com o paciente. A preferência do paciente é compreensivelmente para a terapia sublingual com gotas ou comprimidos, uma vez que não são necessárias injecções dolorosas e são significativamente menos consultas médicas. Embora haja provas de eficácia para ambos os métodos de aplicação, as duas formas de terapia, bem como as preparações e extractos de diferentes fabricantes, dificilmente podem ser comparadas uma com a outra, de modo que, em última análise, deve ser sempre tomada uma decisão individual. Uma vez que, para além de uma dose cumulativa elevada, o cumprimento e a adesão do paciente são decisivos para o sucesso da terapia (síntese 1), a forma de terapia deve ser seleccionada de modo a poder ser executada pelo paciente durante a duração requerida de três anos. Tanto as imunoterapias sublingual como subcutânea mostram uma fraca persistência nos doentes. Na maioria dos casos, o ASIT é interrompido precocemente: 41-93% para imunoterapia sublingual (SLIT), 40-77% para imunoterapia de injecção subcutânea (SKIT). Estes números reflectem também a nossa própria experiência. Uma explicação poderia ser a frequência das consultas, em que os pacientes são rapidamente contactados por nós se faltarem a uma consulta no SKIT, enquanto que com as ~4 consultas/ano no SLIT, mesmo chamar o paciente se faltar a uma consulta pouco faz para melhorar a situação se a terapia for interrompida meses antes pelo paciente. As consultas semanais iniciais do SKIT, especialmente na fase inicial, em que a terapia é interrompida com particular frequência, tendem a levar a uma habituação do paciente, de modo que é muitas vezes possível continuar a terapia durante toda a duração, mesmo em pacientes com baixa adesão. Para além de uma relação médico-paciente sustentável, é também útil informar o doente com precisão sobre a alergia e as suas possíveis consequências. No entanto, se o tratamento for interrompido, as razões variam desde a mudança de residência até à gravidez e às comorbilidades. Na Suíça, o custo do tratamento é muitas vezes uma razão para iniciar a terapia mais tarde, uma vez que os pacientes querem esperar até ao fim do ano e a possibilidade de alterar a taxa dedutível que o acompanha.
A terapia sublingual é iniciada na prática, e as doses seguintes podem ser tomadas em casa. Apesar da boa tolerância em relação às reacções sistémicas, podem ocorrer efeitos secundários locais tais como prurido e ardor na boca até à dor de estômago, o que por sua vez pode ter um efeito redutor no cumprimento.
Se o paciente e o alergologista decidirem pelo SKIT, há novamente uma escolha entre a terapia pré-sazonal e sazonal. A este respeito, os limites começam a esbater-se, pois faz sentido continuar a administrar extractos, que foram originalmente concebidos para a terapia pré-sazonal, durante todo o ano devido à alta dose cumulativa necessária. Além disso, o aumento é muitas vezes mais rápido com tais extractos. Isto também pode ser uma vantagem quando a estação do pólen se aproxima e há menos tempo para iniciar a terapia. Já foi demonstrado que um aumento também pode ser possível durante a estação sem risco adicional para o doente, mas em princípio é aconselhável seguir exactamente na prática as instruções do fabricante ou o compêndio de medicamentos. Se um início de terapia ainda parecer desejável apesar da época avançada do ano, existe a possibilidade de um início mais rápido pelo alergologista no contexto de uma imunoterapia de grupo ou apressada. A imunoterapia de grupo em particular é adequada para encurtar a terapia inicial para algumas semanas com 3-4 injecções num dia, a intervalos de 30 minutos, com tratamento semanal. Para além do aumento do tempo por consulta, os pacientes devem esperar um aumento dos efeitos secundários locais sob a forma de um braço inchado. O risco de reacções sistémicas é apenas ligeiramente aumentado com uma incidência por injecção de 0,06% em comparação com 0,01% com a administração padrão.
A escolha das terapias é novamente reduzida pela disponibilidade parcialmente limitada de extractos terapêuticos. Como resultado do aumento da regulamentação relativa à aprovação de extractos terapêuticos, já houve uma redução na oferta. Embora este tenha sido um passo no sentido da melhoria da qualidade, a suspensão das entregas de medicamentos para alergias da STALLERGENES Greer SAS, encomendada pela Agência Francesa de Medicamentos no Outono de 2015, foi mais drástica. Devido a um novo sistema informático colocado em funcionamento em 2015, foram entregues preparações incorrectamente etiquetadas. Embora a Suíça não tenha sido afectada pela entrega errada, não recebeu quaisquer novos preparativos desde então. O congelamento do fornecimento está em curso, pelo que os pacientes na ASIT com uma preparação adequada tiveram de ser transferidos para produtos de outros fabricantes, o que normalmente exigiu um novo aumento. Desde o final de 2016, tem havido também uma escassez de fornecimento de cinzas e extractos de pólen de azeitonas da Allergopharma AG. Estes deverão estar novamente disponíveis a partir do Outono de 2017. É de esperar que não haja mais estrangulamentos como resultado de um efeito dominó, mudando para os poucos outros fornecedores. Isto é tanto mais importante quanto temos de nos contentar com este armamentário terapêutico até que novas abordagens terapêuticas como a imunoterapia epicutânea (EPIT) ou a imunoterapia intralymphatic (ILIT) estejam disponíveis para uma aplicação clínica mais ampla. Para além de uma melhor tolerabilidade, espera-se que isto também conduza a uma duração mais curta da terapia.
Mensagens Take-Home
- O ASIT é eficaz para alergias ao veneno do himenóptero e alergias inalatórias, especialmente contra o pólen.
- No caso de alergias por inalação, está disponível um espectro de modalidades terapêuticas com SKIT e SLIT, o que permite a cada paciente afectado levar a cabo uma terapia causal adaptada a eles.
- No entanto, deve ser dada atenção à adesão e cumprimento, especialmente no primeiro ano de terapia.
Leitura adicional:
- Pfaar O, Bachert C, Bufe A, et al: Guideline on (allergen-) specific immunotherapy for IgE-mediated allergic diseases. Allergo J Int 2014; 23: 282-319.
- 2017 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention – Update 2017, http://ginasthma.org
- Balmer-Weber BK, Helbling A: Rinite alérgica. Uma doença generalizada do século XX. Swiss Med Forum 2017; 17: 179-186.
- Bernhard Przybilla, Franziska Ruëff, Annett Walker: Diagnóstico e terapia da alergia ao veneno das abelhas e vespas. Allergo J 2011; 20: 318-339.
- Allam JP, Novak N. Mecanismos imunológicos da imunoterapia específica dos alergénios. Dermatologista 2017; 68(4): 265-270.
- Jappe U: Aspectos moleculares-alergológicos da imunoterapia específica dos alergénios. Dermatologista 2017; 68(4): 271-281.
- Winslow AW, Turbyville JC, Sublett JW, et al: Comparação de reacções sistémicas em imunoterapia de pressa, de agrupamento, e de aeroalergénio de construção padrão. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117: 542-545.
- Zieglmayer P: Formas inovadoras de imunoterapia específica. Dermatologista 2017; 68(4): 287-291.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(3): 12-15
