As efusões pleurais são condições comuns e em muitos casos acompanham sintomas de uma variedade de doenças. Um diagnóstico exacto é crucial para uma classificação posterior e também para a terapia. Alguns estudos importantes dos últimos anos têm sido incorporados nas recomendações internacionais.
Como a pele serosa sobre os pulmões, a pleura é uma parte importante na mecânica respiratória de todo o sistema. Uma fina camada de líquido é necessária para assegurar que as folhas pleurais deslizem facilmente umas sobre as outras e, assim, os pulmões dentro do tórax. Isto permite uma rápida transmissão de força dos músculos respiratórios e uma excursão torácica para os pulmões. O próprio pulmão é acoplado à parede torácica por este fluido. As células mesoteliais da pleura têm um papel passivo na lubrificação do sistema respiratório, por um lado, mas um papel activo na formação de macromoléculas, citocinas inflamatórias, factores de crescimento e peptídeos quimiotácticos, por outro. Uma função importante é o transporte activo de proteínas, fluido linfático e células através da serosa, bem como a absorção de fluido acoplado a electrólitos.
Alteração da permeabilidade pleural devido a processos patológicos
No caso de inflamação da pleura e/ou estruturas pulmonares adjacentes, ocorre perda de proteínas no espaço pleural devido a alterações nas células mesoteliais e na estrutura da superfície pleural. As forças motrizes para o aumento da acumulação de fluidos são o aumento da pressão hidrostática, a diminuição da pressão oncótica e a alteração da remoção do fluido linfático.
A permeabilidade pleural muda através do contacto com bactérias, lipopolissacáridos, trombina [1]. Este contacto aumenta a secreção de VEGF nas células mesoteliais, que é um potente mediador do aumento da permeabilidade [2].
Clínica e apresentação
Os sintomas típicos de efusão pleural são dores no peito, tosse e dispneia. A dor pleurítica tem origem na pleura parietal porque nem a pleura visceral nem os pulmões têm receptores de dor. Tipicamente, é um início rápido, dor intensa com radiação no ombro e na parte superior do abdómen. À medida que a efusão pleural aumenta, a dor diminui normalmente. A tosse nas doenças pleurais é um sintoma não específico, bastante seco e persistente e associado à falta de ar. A dispneia resulta inicialmente de febre e dor e com efusões de rápido aumento devido à compressão dos pulmões. Tipicamente, a dispneia é dependente da posição [3].
Diagnóstico por imagem
Os derrames pleurais e as doenças pleurais podem ser detectados e clarificados com todos os procedimentos radiológicos. As radiografias de tórax posterior-anterior podem mostrar efusões de mais de 200 m98l, embora muitas vezes possam faltar efusões maiores nas radiografias de tórax. A TC já pode detectar quantidades significativamente menores de derrame e, ao mesmo tempo, é possível diagnosticar uma variedade de patologia concomitante do pulmão e da pleura. Doenças subjacentes tais como pneumonia, embolia pulmonar, malignidades torácicas, doença pulmonar intersticial, doença pleural, bem como patologias cardíacas e adjacentes do abdómen superior podem ser adequadamente diagnosticadas. Uma diferenciação de sobreposições benignas e estruturas malignas é bem sucedida com uma sensibilidade de 90% [4].
Uma tomografia computorizada deve ser realizada com melhoria do contraste e uma pequena quantidade de fluido residual. Os derrames de grande volume devem ser drenados primeiro [4]. A ecografia torácica e pleural é um método seguro e inofensivo para o diagnóstico e quantificação de efusões, bem como para a apresentação de doenças concomitantes. Também pode ser feita uma distinção entre efusões parapneumónicas simples e complicadas, acumulações malignas e infiltrações dos pulmões. A ressonância magnética não deve ser realizada rotineiramente. A única melhoria diagnóstica está na encenação do mesotelioma pleural comprovado [5].
Diagnósticos invasivos
Uma punção pleural (toracocentese) é necessária para o diagnóstico diferencial em todas as efusões pleurais, após excluir as causas mais importantes de transudado [6]. Os derrames transudantes não devem ser perfurados se a causa for clara. Neste caso, a causa deve primeiro ser tratada com medicação. Um exame de ultra-som antes da punção é útil porque o local da punção e a quantidade de punção podem ser estimados. A punção pleural é um método de diagnóstico invasivo muito seguro. Pneumotórax ocorre em cerca de 3-10%. Um exame químico do líquido pleural pode normalmente explicar a causa. A citologia leva a um diagnóstico definitivo em 60% dos casos de tuberculose e apenas em 25% dos casos de malignidade. A citologia negativa não exclui a efusão pleural maligna.
Existem várias técnicas de biopsia pleural cega para a obtenção de amostras histológicas da pleura. Foram desenvolvidas várias agulhas para biopsia da pleura pariental, que permitem a remoção de tecido para exame histológico. Os riscos aqui são grandes hemorragias, pneumotórax e lesões no diafragma e na superfície pulmonar. O rendimento diagnóstico é de aproximadamente 80% para a tuberculose, 43% para a carcinomatose pleural e 25% para o mesotelioma pleural maligno [7,8].
A toracoscopia médica como um simples procedimento minimamente invasivo experimentou um renascimento através do desenvolvimento de pequenos sistemas ópticos e endoscópios semi-flexíveis. Aqui, é possível uma biópsia opticamente controlada da pleura e pulmão com uma sensibilidade e especificidade diagnóstica de até 98%.
A videotoracoscopia cirúrgica (VATS) é um procedimento importante não só para obter biópsias da pleura e ressecções em cunha maiores do pulmão, mas também para vários procedimentos terapêuticos tais como abrasão pleural, pleurectomia, decorticação e pneumectomias de lóbulos e pneumectomias.
Distinção entre o exsudado e o transudado
Nas efusões macroscopicamente claras, é feita uma distinção entre os transudados puros e os exudados. A análise química do punção e os critérios de acordo com a Luz (medição do conteúdo de proteínas e LDH no líquido pleural e no soro) têm a maior sensibilidade.
Um critério clinicamente importante é se as efusões ocorrem de um ou de ambos os lados; isto ajuda no diagnóstico diferencial. Os transudados são tipicamente bilaterais, embora também possam ocorrer unilateralmente em cerca de 20% dos casos. As efusões inflamatórias ocorrem geralmente no lado da patologia, com a principal excepção das doenças sistémicas (como nas colagenoses ou nos carcinomas metastáticos).
A efusão pleural transudativa
Os derrames transudantes são causados por alterações de pressão na pleura. Um aumento da entrada de fluidos na pleura, por um lado, e uma diminuição da saída de fluidos, por outro, ocorre com um aumento da pressão venosa na circulação sistémica (insuficiência cardíaca direita), na circulação pulmonar (insuficiência cardíaca esquerda), na circulação portal (cirrose hepática) ou com uma diminuição da pressão pleural na atelectasia pulmonar ou embolia pulmonar. A quantidade de fluido depende das condições de pressão alteradas e da filtração através da pleura. As causas mais importantes são insuficiência cardíaca e doença renal com perda de proteínas.
O exsudado na pleura
A base para qualquer exsudado é uma reacção inflamatória pleural. A inflamação da pleura pode resultar ou de infecções ou do envolvimento da pleura numa variedade de doenças sistémicas. A pleurisia infecciosa é comum em casos de envolvimento pleural no contexto de pneumonia. Isto pode variar de simples pleurisia concomitante a simples e complicadas efusões parapneumónicas a empiema pleural. O grau e tipo de reacção inflamatória pode ser reconhecido pelo número e tipo de células inflamatórias no líquido pleural.
Após a química de diferenciação entre transudados e exudados, o trabalho citológico da efusão é o seguinte de importância diagnóstica crucial. Os granulócitos neutrófilos são encontrados em infecções bacterianas precoces até ao empiema pleural. Os derrames linfocíticos são típicos em tuberculoses, sarcoidoses, linfomas e colagenoses, bem como em todas as malignidades, enquanto encontramos derrames eosinofílicos em embolias pulmonares, asbestoses, aspergilose, mesoteliomas e carcaças pleurais. Efusões “antigas” mostram um aumento da população de linfócitos no punctrodo [4].
Quanto mais células inflamatórias houver na pleura, maior a probabilidade de haver aderências, formação de fibrina, formação de membranas e aderências. No caso de efusões parapneumónicas, pode desenvolver-se subsequentemente um empiema pleural. Aqui, a cultura bacteriológica é geralmente negativa, uma vez que os anaeróbios estão frequentemente envolvidos, que são difíceis de cultivar. A graduação para efusões parapneumónicas é a seguinte:
- Efusão parapneumónica descomplicada: exsudado, predominantemente neutrofílico
- Efusão parapneumónica complicada: aumento da invasão bacteriana: diminuição do pH, diminuição da glicose, aumento do LDH. Ocorrem depósitos de fibrina e formação de membranas.
- Empyema = pus no punctate. A intervenção cirúrgica é normalmente necessária aqui.
As causas comuns de exsudados são efusões malignas, que ocorrem mais frequentemente nos carcinomas brônquicos, mamários ou ovarianos (tab. 1).
Gestão de efusão pleural
O primeiro passo na gestão de uma efusão é o trabalho de diagnóstico. A British Medical Society desenvolveu um algoritmo prático nas suas directrizes (Fig. 1).
Gestão de derrames malignos
As efusões malignas e a carcinomatose pleural são uma complicação frequente de malignidades torácicas e extratorácicas [9]. São muito frequentemente sintomáticos e requerem uma terapia paliativa (Fig. 2). A terapia curativa já não é normalmente possível nesta fase [10].
A punção de alívio é o método de primeira escolha em doentes sintomáticos. Os furos repetidos não devem ser realizados em doentes com uma esperança de vida superior a um mês, devido ao risco de uma expectativa pleural e da formação de um pulmão “preso”. Neste caso, recomenda-se a realização de uma pleurodese. Há um risco de edema de reexpansão dos pulmões se mais de 1,5 litros forem descarregados. Neste caso, é preferível uma drenagem lenta ou a colocação de um dreno torácico. A punção de alívio tem uma alta taxa de recorrência de derrames e um baixo risco de pneumotórax ou empiema [11].
Para pacientes com uma condição geral aceitável e uma esperança de vida superior a um mês, deve ser realizada uma drenagem torácica com subsequente pleurodese. Os agentes esclerosantes produzem uma inflamação estéril da pleura e aumentam a actividade fibrinolítica. A administração de esteróides reduz o efeito da pleurodese. O Talco é a substância mais eficaz e, portanto, recomendada para a pleurodese.
Os anti-inflamatórios não esteróides (NSAID) são geralmente possíveis após a pleurodese. A gestão da dor é a mesma que a dos opiáceos (mas não melhor). Não há influência negativa comprovada sobre a taxa de pleurodese, pelo que os AINE após a pleurodese são bastante úteis e também recomendados (TIME-1-RCT) [12].
O diâmetro dos drenos torácicos recomendados diminuiu ainda mais. Devido a menos dor, os drenos finos (12F) foram recomendados pelas directrizes de 2010. No entanto, estes sistemas de drenagem, que são frequentemente utilizados para derrames pleurais, não mostram qualquer vantagem em termos de sensação de dor e têm resultados mais fracos em termos de sucesso da pleurodese de talco.
Cateteres pleurais implantáveis permanentes (IPC) [13] (Fig. 3) : Os IPCs são fáceis de implantar e muito seguros em termos de taxas de infecção e complicações. Os pacientes serão capazes de auto-gerir as punções de alívio utilizando sistemas simples de alívio de vácuo. Se necessário, a pleurodese também pode ser realizada através destes cateteres. A implantação é geralmente feita em regime ambulatório.
A combinação de IPCs, sobre a qual o talco é então aplicado, aumentou em duas vezes a taxa de pleurodese aguda. A pleurodese completa é atingida em 45% dos casos após 5 semanas. Do ponto de vista actual, o talco deve ser aplicado após a criação de um IPC. A remoção é assim possível mais cedo em numerosos casos [14].
A toracoscopia médica minimamente invasiva é o método de escolha para a realização da pleurodese [15]. Sob anestesia local com sedoanalgesia, a toracoscopia pode ser realizada na maioria dos pacientes. Não é necessária anestesia com intubação de duplo lúmen. Mesmo em doenças muito avançadas e funções pulmonares ou cardíacas deficientes, é possível obter pleurodese suficiente através de poudrage de talco A taxa de sucesso situa-se entre 80 e 90%.
Resumo
O diagnóstico de derrame pleural é muito complexo, uma vez que uma variedade de condições médicas pode causar derrame pleural. A distinção mais importante é feita entre efusões transudantes e exudantes e as suas causas. Os parâmetros químicos de laboratório e os exames citológicos ajudam aqui. Dependendo da causa, pode ser iniciada mais terapia. Estão disponíveis numerosos métodos para tal, desde a simples punção de descompressão até à drenagem pleural e toracoscopia.
Literatura:
- Krogel C: 1997. Imunobiologia da inflamação pleural: potencial implicação para a patogénese, diagnóstico e terapia. ERJ 10: 2411-2418.
- Hott JW: 1999. Papel do VEGF no desenvolvimento de efusões pleurais malignas. AJRCCM 159: A212.
- Yernault JC: 2002. História, sintomas e exame clínico em doenças pleurais. Monografia Eur Resp 22: 60-75.
- Traill ZC, Davies RJO, Gleeson FV: 2001. Tomografia computorizada torácica em doentes com suspeita de efusões pleurais malignas. Clin Radiol 56: 193-196.
- Giesel FL: 2006. Ressonância magnética dinâmica de contraste melhorado de mesotelioma pleural maligno: um estudo de viabilidade de avaliação não invasiva, acompanhamento terapêutico, e possível preditor de melhor resultado. Peito 129; 1570-1576.
- Hooper C: 2010. Investigação de uma efusão pleural unilateral em adultos: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. BMJ, Thorax 65 (Suppl 2): ii4-7.
- Loddenkemper R: 1983. Avaliação prospectiva dos métodos de bopsy no diagnóstico de derrame pleural maligno. Comparação intra-paciente entre citologia do líquido pleural, biopsia com agulha cega e toracoscopia. ARRD 127: 114.
- Astoul P: 2011. Pleurodese para efusões pleurais malignas recorrentes: a busca do Santo Graal. Eur J Cardiothorac Surg. 40(2): 277-279.
- Geltner C, Errhalt P: 2016. Efusão pleural maligna: patogénese, diagnóstico, e gestão. MEMO DOI 10.1007/s12254-015-0246-0; online 19.11.2016.
- Feller-Kopman DJ: 2018. Gestão de derrames pleurais malignos, Directriz ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 7: 839-849.
- Sorensen PG, Svendsen TL, Enk B: 1984. Tratamento de derrame pleural maligno com drenagem, com e sem instilação de talco. Eur J Respir Dis 65: 131-135.
- Rahman NM: 2015. Efeito dos Opioides vs AINEs e do Tubo Maior vs Tubo Menor no Controlo da Dor e Eficácia da Pleurodese entre Pacientes com Efeito Pleural Maligno: O Estudo Clínico Randomizado TIME1 JAMA 314(24): 2641-2653.
- Musani AI: 2009. Opções de tratamento para derrames pleurais malignos. Curr Opinião Pulm Med 15: 380-387.
- Bhatnagar R: 2018. Administração de Talco Ambulatorial por Indwelling Pleural Catheter for Malignant Effusion. NEJM 378(14): 1313-1322.
- Tschopp JM: 2009. Pleurodese por talco-poldragia sob toracoscopia médica simples: uma opinião internacional. Tórax 64(3): 273-274.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2019; 1(2): 24-27.
