O número de casos de sífilis está a aumentar constantemente. Embora a sífilis seja facilmente curável, é uma infecção grave, altamente multiforme, que pode potencialmente afectar todos os sistemas de órgãos. No entanto, o diagnóstico precoce nem sempre é fácil.
Em Agosto deste ano, o New York Times publicou o título “Hunting a Killer: Sex, Drugs and the Return of Syphilis” (Caçando um Assassino: Sexo, Drogas e o Regresso da Sífilis). Este artigo referia-se a um surto rápido de sífilis na cidade de Oklahoma, cuja causa foi atribuída à falta de medicação apropriada (nomeadamente penicilina benzatina) e à rápida disseminação dentro das redes, por um lado, e a uma profissão médica não familiarizada com o problema, por outro. De facto, os EUA mostram um aumento significativo de casos de sífilis precoce em 2016 em comparação com o ano anterior (aumento de 15% em homens, 36% em mulheres e 28% em recém-nascidos) [1]. Os homens que têm relações sexuais com homens (HSH) foram mais frequentemente afectados. No Reino Unido, a maior incidência desde 1949 foi relatada em 2017 [2]. Esta tendência também se verifica especificamente na Suíça, onde houve um aumento constante durante 15 anos; o ano de 2017 parece ter mostrado a maior incidência desde a reintrodução dos relatórios obrigatórios [3]. A incidência actual de mais de 25 por 100.000 habitantes para os homens e 5,3 para as mulheres está entre as mais elevadas do mundo ocidental. No seu documento de estratégia de Junho de 2016, a OMS declarou a luta contra a sífilis como uma prioridade e estabeleceu um objectivo de redução de 90% até 2030 [4].
Embora a sífilis seja facilmente curável, desde que seja correctamente diagnosticada e tratada, é uma infecção grave e altamente diversificada que pode potencialmente afectar todos os sistemas de órgãos. Nas mulheres em idade fértil, também deve ser considerada a possibilidade de transmissão ao nascituro. Esta connata está a aumentar a nível mundial e reivindica mais vidas do que o VIH em África, por exemplo [5]. Novos dados mostram que o diagnóstico de sífilis precoce em HSH está associado a um risco elevado de seroconversão consecutiva do HIV [6], o que requer atenção especial e torna estes doentes potenciais candidatos à profilaxia pré-exposição do HIV (PrEP) [6].
Contudo, um pré-requisito para um diagnóstico rápido da doença é o reconhecimento das diferentes manifestações precoces e dos seus diagnósticos diferenciais. Na sífilis, a chave do diagnóstico é um exame detalhado de todo o tegumento e dos seus apêndices, da região ano-genital, da mucosa oral e das estações linfonodais, tendo em conta quaisquer sintomas gerais, neurológicos, oftalmológicos ou otológicos [7]. Os pacientes com comportamento de alto risco devem ser avaliados em conformidade, mesmo sem sintomas clínicos.
Sífilis precoce
A sífilis primária e secundária, bem como a sífilis latente precoce com um período de latência de <1 ano (definição dos Centros de Controlo de Doenças (CDC), Atlanta) ou <2 anos (definição da OMS) após a infecção são referidos como sífilis precoce.
Sífilis primária
Após um período médio de incubação de três semanas (9-90 dias), aparece uma mancha vermelha escura ou pápula no local de entrada do agente patogénico, que rapidamente se transforma em erosão (Fig.1). A extensão e profundidade do defeito aumentam gradualmente até que, após uma a duas semanas, existe tipicamente uma úlcera plana, indolor e nitidamente demarcada com uma base amarelada e uma parede dérmica, minada marginal [8]. Os sintomas são seguidos de inchaço edematoso e inchaço linfonodal bilateral assintomático. Classicamente, o efeito primário é localizado no sulco coronário nos homens e nos lábia minora nas mulheres. Em geral, no entanto, deve notar-se que a fase I causa frequentemente dificuldades de diagnóstico devido à morfologia atípica, sintomas atípicos e localização atípica, razão pela qual apenas 30 a 40% dos doentes são diagnosticados na fase primária [9]. Esta apresentação diferente do efeito primário pode ser devida, por um lado, a uma imunidade parcial causada por uma sífilis anteriormente experimentada, a uma outra infecção simultânea (VIH, vírus do herpes simples, haemophilus ducreyi) ou, por outro lado, a uma alteração da patogenicidade do agente patogénico.
Apresentações clínicas atípicas
DiCarlo e Martin [10] mostraram em 446 homens com uma úlcera genital que a úlcera sifilítica clássica, induzida e indolor estava presente em apenas 31% dos pacientes e que o quadro clínico não podia ser diferenciado de uma úlcera herpética ou de uma úlcera de molle na maioria dos casos [10]. Não raro, podem estar presentes múltiplas úlceras genitais dolorosas, que clinicamente se assemelham muito mais ao herpes genital [11]. Foi demonstrado em séries de casos há décadas que podem ocorrer múltiplas úlceras em cerca de metade dos doentes no contexto da sífilis primária. Necrose profunda, úlceras fagedênicas reais podem ser encontradas em doentes imunossuprimidos. Raramente, pode progredir para a perfuração das úlceras pré-púrpura ou hipertróficas. Ocasionalmente – especialmente em casos de reinfecção – um efeito primário pode estar completamente ausente ou podem ser encontradas lesões nodulares, na melhor das hipóteses apenas uma balanite induzida [12]. No entanto, esta forma atípica de sífilis primária não deve ser confundida com a rara balanite sifilítica Follman, onde existem múltiplas ulcerações superficiais com exsudado purulento e podem preceder ou seguir a sífilis primária [13].
Cerca de um terço dos pacientes queixam-se de sensibilidade ao toque, que pode estender-se a uma dor pronunciada. Mais frequentemente afectadas são as formas extragenitais e as úlceras que persistem há mais tempo, onde uma superinfecção com, por exemplo, Staphylococcus aureus ocorre com mais frequência. Do mesmo modo, a avaliação dos gânglios linfáticos não poderia melhorar significativamente o diagnóstico clínico, uma vez que, tal como acontece com outras infecções, o inchaço dos gânglios linfáticos também pode ser doloroso na sífilis [10].
Localização atípica
Para além desta apresentação clínica não discriminatória, a úlcera pode passar despercebida devido à sua localização. Isto diz particularmente respeito às úlceras endoanal e rectal em homens homossexuais e úlceras vaginais, cervicais ou ano-retais em mulheres. Uma vez que a dor é observada apenas numa minoria de infecções primárias rectais, e na maioria das vezes descargas de sangue ou muco, estas infecções passam muitas vezes despercebidas. Um factor agravante nas úlceras rectais é que o inchaço do gânglio linfático não é localizado inguinalmente mas para-aortalmente e, portanto, não é notado. Em Inglaterra, pacientes homossexuais com sífilis mostraram um efeito primário anal (PA) em 20% num estudo (Fig. 1). [14]. Ocasionalmente, apenas são encontradas induções nodulares ou planas (edema indurativum) ou fissuras, o que torna necessário diferenciá-las da doença hemorroidária, fissuras anais e outras infecções, tais como uma infecção por herpes simples [15]. A inspecção do canal anal – de preferência com um proctoscópio – deve ser uma parte rotineira do trabalho para uma infecção sexualmente transmissível. A PA extragenital é mais comumente encontrada oralmente (Fig. 2) e analmente, mas pode em princípio ocorrer em qualquer sítio mucocutâneo que tenha estado em contacto com uma lesão infecciosa. A incidência de AP extragenital é relatada na literatura como sendo de cerca de 5-31% [16–19]. Cerca de dois terços das CA extragenitais encontram-se na zona da cabeça e são causadas por sexo oral desprotegido. 12,5% dos doentes homossexuais com sífilis tinham PA oral [16]. É importante notar que devido à crescente popularidade do sexo oral nas últimas décadas – sobretudo como uma prática supostamente não problemática – tem havido um aumento na PA oral. Embora as úlceras extragenitais não fossem incomuns há décadas atrás, precisamos de nos familiarizar novamente com esta clínica e incluir a sífilis no diagnóstico diferencial de qualquer úlcera induzida associada ao inchaço dos gânglios linfáticos regionais. O diagnóstico diferencial extragenital deve incluir esporotricose, tularemia, micobacteriose, doença do arranhão do gato, leishmaniose, linfangite estafilocócica e doenças granulomatosas e neoplasias.
Sífilis secundária
A segunda fase da infecção começa com a sementeira hematogénica do agente patogénico. As manifestações cutâneas são variadas [20]:
- Macular (manchas pequenas/grandes)
- Papular (corymbiformes, psoriasiformes, lichenoides, anulares, pigmentados, papulo-pustulares, condilomatos lata).
- Pustular
- Foliculares (agrupados, pigmentados)
- Cicatrizado (depois de lues maligna)
O espectro do envolvimento de órgãos em ventiladores de sífilis secundários é o seguinte [20]:
- Pele e membrana mucosa (ver acima), gânglios linfáticos
- Olho (uveíte, conjuntivite, esclerite, episclerite, ceratite, irite, vitrite, retinite, vasculite, neurite óptica, anomalias pupilares).
- SNC (meningite, meningoencefalite, AVC, neuropatia)
- Pulmão (pneumonite, efusão pleural)
- Sistema músculo-esquelético (artralgia, artrite, perióstite, bursite)
- Rim (glomerulonefrite, síndrome nefrótica)
- Tracto gastrintestinal (gastrite, úlcera, hepatite, hepatomegalia, esplenomegalia, proctite)
- Ouvido (perda de audição, etc.)
Diagnósticos
Um diagnóstico clínico na fase I não é geralmente fiável devido à grande variabilidade clínica [21] e as seroreacções podem ainda ser falsamente negativas nas primeiras três semanas, razão pela qual se deve sempre tentar determinar o agente patogénico. Isto é feito mais frequentemente com um exame de campo escuro, que atinge uma sensibilidade de 79-97% com uma especificidade de 77-100% para examinadores formados [22,23]. Os falsos resultados negativos são geralmente o resultado da utilização de antibióticos tópicos ou da ingestão de pequenas quantidades de antibióticos sistémicos. O exame do campo escuro é o único método que permite o diagnóstico imediato com terapia imediatamente a seguir. Isto também permite o tratamento de parceiros o mais rápido possível e a interrupção da propagação [24]. Em alternativa, foram estabelecidos métodos de ensaio baseados na reacção em cadeia da polimerase (PCR) para a detecção de ADN treponemal [25]. A especificidade é referida como sendo de 95-97%, enquanto a sensibilidade é de 91-95% [26]. Para além de um teste serológico específico de rastreio (TPPA – Treponema pallidum particle agglutination test ou um imunoensaio enzimático), pode valer a pena na fase inicial determinar também os anticorpos IgM [27].
O diagnóstico de todas as outras fases, bem como a detecção da resposta à terapia, é realizado serologicamente [28].
Conclusões
Apesar de esforços de prevenção elaborados e por vezes dispendiosos, a tendência de aumento da sífilis continua sem diminuir. No entanto, a maior propagação da doença só pode ser contida se se diagnosticar a doença o mais rapidamente possível e se se iniciar um tratamento imediato e adequado para as pessoas afectadas e os seus parceiros sexuais. No entanto, isto requer uma consciência da diversidade de sintomas, conhecimento das apresentações e cursos clínicos típicos e atípicos, bem como diagnósticos laboratoriais. Do mesmo modo, os doentes em risco devem ser identificados e também testados repetidamente. Como resultado da redução do uso do preservativo, especialmente no contexto da PrEP, uma diminuição de novas infecções de sífilis e outras DSTs dificilmente pode ser esperada no futuro.
Além disso, uma investigação mais aprofundada sobre a interacção entre a sífilis e o VIH, um melhor “teste de cura”, medidas intensificadas para educar a população sobre as vias de infecção, e espera-se que, a dada altura, seja desejável uma vacinação.
Mensagens Take-Home
- A propagação da sífilis continua a aumentar.
- As múltiplas manifestações da sífilis – não apenas na fase secundária – devem ser mais bem conhecidas.
- Qualquer ulceração infiltrada associada ao inchaço dos gânglios linfáticos regionais deve também sugerir sífilis.
- Só o reconhecimento rápido do efeito primário e o diagnóstico correcto através da detecção de agentes patogénicos permitem uma terapia rápida e a clarificação do parceiro na fase inicial para conter o risco adicional de transmissão.
- Para além dos variados sintomas cutâneos da sífilis secundária, todos os sistemas de órgãos podem também ser afectados. Em particular, o possível envolvimento dos olhos e ouvidos também deve ser considerado.
Bibliografia com o autor
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(6): 4-8
