A proctite venérea não é invulgar. 34% dos homens seropositivos têm problemas anorretais [1]. Em pacientes com sintomas de proctite e/ou relações anais receptivas sob qualquer forma, deve-se sempre pensar numa doença infecciosa sexualmente transmissível (DST). A proctite é frequentemente assintomática (>85%) com gonorreia e Chlamydia trachomatis, serovares D-K [2]. A detecção directa de agentes patogénicos (cultura bacteriana, PCR direccionada) a partir de uma esfregaço de anoscopia é adequada para clarificação. Apenas para o diagnóstico da sífilis é útil e indicado um exame serológico. A transmissão do VIH é facilitada no proctitis [3]. As co-infecções com outras DSTs também devem ser consideradas (incluindo os testes para o VIH, hepatite B, C). Para o linfogranuloma venéreo (LGV), aplica-se o seguinte: “Doença antiga num vestido novo” – também na Suíça [4].
Proctitis é definida como inflamação das partes distais do recto. A proctite infecciosa pode ser transmitida sexualmente durante os contactos genito-anal e oro-genitais e também como uma infecção de esfregaço com dedos e instrumentos desde um orifício do corpo até ao ânus. Os agentes patogénicos anorretais transmitidos mais comuns incluem N. gonnorhoeae, C. trachomatis (incluindo linfogranuloma venéreo), vírus do herpes simples e Treponema pallidum [5]. O uso de preservativos não garante protecção contra as IST (“infecções sexualmente transmissíveis”), uma vez que as vias de transmissão que não a penetração peniana estão frequentemente envolvidas [6].
Sintomas
Os possíveis sintomas de proctite são fluoreto mucopurulento, hemorragia anorectal, obstipação, vontade de defecar, tenesmo, dor baça, plenitude rectal ou defecação incompleta (Fig. 1) . Contudo, a proctite é também frequentemente assintomática (gonorreia e clamídia).
Os sintomas da proctocolite incluem diarreia em pequeno volume, sangue nas fezes, dor abdominal inferior, sensibilidade abdominal e uma sensação de defecação incompleta. A transmissão pode ocorrer através de práticas sexuais oro-anal. Ao viajar, as amebas e, nos doentes seropositivos, a shigella podem frequentemente ser a causa da proctocolite, razão pela qual se recomenda um exame às fezes para estes sintomas.
A enterite apresenta-se com diarreia aquosa de grande volume, sangue nas fezes, dores médias-abdominais, náuseas, vómitos, mal-estar, febre e perda de peso. A mucosa rectal não é normalmente afectada. A shigellosis pode ser transmitida por contacto oro-anal e causar estes sintomas (Tab. 1).
Exame para proctites
A proctoscopia é o exame de escolha. A presença de muco ou flúor purulento no recto, perda de desenho vascular, edema mucoso, hemorragia de contacto e ulceração são avaliados. Além disso, uma preparação directa para a detecção de diplococos (gonococos) e amostras para exame PCR podem ser colhidas especificamente através do proctoscópio. Como a proctite venérea é frequentemente assintomática, recomenda-se a realização de exames e esfregaços regulares se houver um histórico de relações anais receptivas (especialmente desprotegidas) para excluir esta doença (Fig. 2).
Neisseria gonorrhoeae
De acordo com as estimativas da OMS, a gonorreia é uma das DSTs mais comuns, com 106 milhões de novos casos por ano. A gonorreia anal ocorre predominantemente em HSH (“homens que fazem sexo com homens”) com relações sexuais anais receptivas. Também pode ser transferida para o canal anal através da inserção de dedos ou instrumentos. É frequentemente assintomática, mas em proctites floridas pode haver copiosas secreções pútridas. A gonorreia é diagnosticada por PCR (reacção em cadeia da polimerase). No entanto, devido à resistência frequente, deve ser realizada uma cultura bacteriana para cada PCR positiva para gonococos. Com o desenvolvimento crescente da resistência a nível mundial, recomenda-se actualmente a dupla terapia com 500 mg de ceftriaxona i.m. e 2 g de azitromicina p.o. [7].
Chlamydia trachomatis, serovares D-K
Os serovares A-C de Chlamydia trachomatis levam ao tracoma (doença ocular), os serovares D-K causam uretrite, cervicite, endometrite e proctite. Na Europa, as infecções causadas por Chlamydia trachomatis, serogrupo D-K, são as infecções sexualmente transmissíveis mais frequentemente comunicadas [2,8,9]. Ainda mais comum do que a gonorreia anal, a infecção por clamídia anal (serovares D-K) é quase sempre assintomática. Clinicamente, no entanto, existem frequentemente descobertas de proctites. A detecção é feita por PCR a partir de um esfregaço. A terapia padrão é 100 mg de doxiciclina 2×/d durante sete a dez dias, em alternativa a azatioprina 1 g uma vez.
Chlamydia trachomatis, serovares L1-3 ou linfogranuloma venereum (LGV)
Os serovares L1-3 causam o linfogranuloma venéreo, que é invasivo, linfotrópico e geralmente sintomático. No entanto, os cursos assintomáticos também são descritos [2,8]. Antes de 2004, esta doença era predominantemente encontrada na região equatorial. Desde então, tem sido observada uma ocorrência endémica de LGV em HSH seropositivos no mundo ocidental. Observou-se também um grupo de infecções por LGV em Zurique. Tal como nos outros centros europeus, os HSH seropositivos foram predominantemente afectados [4]. O tipo mais comum de serovar é L2b [10].
O período de incubação é de uma a quatro semanas. O curso trifásico começa com uma úlcera genital ou erosão (fase I), seguido de linfadenopatia inguinal (Bubo, estágio II) e finalmente uma síndrome ano-genito-rectal com fibrose e complicações irreversíveis (fase III). As complicações podem incluir fístulas, obstrução linfática, elefantíase, estrangulamentos ou estiomas (doenças ulcerosas dos órgãos genitais femininos). Nas infecções rectais primárias, normalmente apenas se encontram os sintomas da proctite. Ao contrário das infecções anais com Chlamydia trachomatis, os serovares D-K, LGV conduzem frequentemente a proctites graves, o que não é infrequentemente mal interpretado como doença inflamatória crónica intestinal. Globalmente, o LGV é responsável por apenas 2-10% das doenças geniterativas, mas está em ascensão [4,9]. LGV é a terceira causa mais comum de proctite em HSH depois de HSV e gonorreia [11].
O PCR é considerado o padrão de ouro para a detecção do serovar. A cultura é obsoleta e a serologia não é específica. De acordo com a recomendação de consenso europeu, a terapia consiste em doxiciclina 2×100 mg/d durante 21 dias. Há muito poucas provas da eficácia de uma única dose de azitromicina. Alternativamente possível é a eritromicina 4×500 mg/d durante 21 dias.
Treponema pallidum
Desde a viragem do milénio, a sífilis tem experimentado um verdadeiro renascimento. Ocorre predominantemente em homens, especialmente em HSH [7]. Como todas as outras doenças sexualmente transmissíveis, também promove a transmissão do VIH [3]. O efeito primário é extra-genital em mais de 20%. As lesões anais primárias são geralmente assintomáticas; muitas vezes só são descobertas como descobertas incidentais durante os exames proctológicos. Clinicamente, são encontradas alterações ulcerosas da mucosa sem dor ou ulcerações perianais. Na fase II da sífilis, ocorre o condiloma lata, entre outros, que são altamente contagiosos.
A detecção da sífilis da primeira fase é feita por microscopia de campo escuro, embora esta seja agora normalmente substituída pelo exame PCR mais sensível e muito mais simples. Após cerca de cinco semanas, a infecção pode ser detectada serologicamente de forma fiável (TPPA, VDRL, IgM). A terapia é e continua a ser uma injecção de depósito com benzatina benzilpenicilina uma vez 2,4 milhões de unidades por via intramuscular. Actualmente, não são encontradas resistências.
Vírus Herpes simplex
As infecções por herpes genital são causadas por herpes simplex tipo 2 em mais de 80%, com cursos crónicos recorrentes em cerca de 20% dos casos. A clínica característica das vesículas agrupadas está normalmente ausente na localização perianal; vê-se vermelhidão extensa atípica, lesões ulcerosas da mucosa e úlceras perianais (Fig. 3). A infestação está frequentemente associada a comichão e dor. As formas de necrotismo e ulcerativas são vistas na imunodeficiência. A detecção é feita por meio de PCR. A terapia consiste em valaciclovir 2×500 mg p.o. durante cinco dias.
Diagnósticos diferenciais
O diagnóstico diferencial da proctite deve também incluir causas não venéreas de proctocolite ou enterite com os agentes patogénicos correspondentes (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, citomegalovírus, amebíase, giardíase), infecção estafilocócica rectal e doença inflamatória crónica intestinal.
No caso de alterações inflamatórias ou ulcerosas da pele perianal, um carcinoma anal, um tumor epitelial como o carcinoma basocelular, uma génese irritante-toxica, condilomas acuminados, bem como a doença de Crohn devem também ser excluídos como causas.
A figura 4 mostra um algoritmo de avaliação e tratamento para relações anais receptivas e/ou sintomas de proctite.
Conclusão
Mais importante ainda, se os sintomas anorretais não forem claros, também deve ser considerada uma génese venérea, especialmente em HSH com uma história sexual correspondente. Em pacientes com relações anais receptivas desprotegidas, a proctite assintomática também deve ser procurada através de esfregaços regulares.
Agradecimentos: Muito obrigado ao Dr. Christoph Riess, que forneceu todas as fotografias.
Literatura:
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