Em caso de sintomas de refluxo, considere também a esofagite eosinofílica

De acordo com os conhecimentos actuais, a doença de refluxo gastroesofágico e a esofagite eosinofílica são entidades diferentes que requerem abordagens terapêuticas distintas. Este aspeto é particularmente salientado na diretriz S2k actualizada “Doença do refluxo gastroesofágico e esofagite eosinofílica”, publicada este ano pela Sociedade Alemã de Gastrenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e a esofagite eosinofílica (EoE) são as doenças mais comuns do esófago e apresentam sintomas parcialmente sobrepostos [1]. Não existe um diagnóstico padrão de ouro para provar ou excluir a DRGE. Em vez disso, foram desenvolvidos critérios que permitem limitar a probabilidade de diagnóstico. O Consenso de Lyon está a liderar o caminho. Esta baseia-se nos resultados do diagnóstico endoscópico e funcional. Especialmente em doentes com refluxo refratário, uma possível EoE deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial, tal como salientado na diretriz.

DRGE vs. EoE

Enquanto a DRGE é uma doença inflamatória do esófago desencadeada pelo refluxo patológico do conteúdo gástrico, a EoE é uma doença crónica do esófago, imunomediada, caracterizada por sintomas de disfunção esofágica e, histologicamente, por uma inflamação predominante de eosinófilos. Devem ser excluídas outras causas sistémicas e/ou locais de eosinofilia esofágica [3]. Se a EoE não for tratada, existe um risco elevado de fibrose esofágica, estenoses e obstrução do bolo alimentar [4–6].

Os achados endoscópicos na EoE são geralmente evidentes

Se os sintomas inicialmente interpretados como DRGE não melhorarem com 8 semanas de terapêutica com IBP, está indicado um exame endoscópico. Em doentes com DRGE, cerca de 70% das endoscopias são normais [2]. Em contrapartida, as anomalias endoscópicas características são detectadas em cerca de 90% dos doentes com EoE. Estas incluem alterações estruturais visíveis do esófago sob a forma de exsudados esbranquiçados, sulcos longitudinais, edema da mucosa, anéis fixos, um esófago de pequeno calibre e estenoses, bem como laceração da mucosa aquando da massagem endoscópica (sinal do papel crepe). Estas características podem ocorrer isoladamente ou em combinação. A Pontuação de Referência Endoscópica (EREFS) (Tab. 1) deve ser utilizada para a avaliação endoscópica da EoE [1]. Trata-se de um sistema de classificação que pode ser utilizado para documentar e classificar sistematicamente as características histológicas. Foi demonstrado que este sistema de pontuação está correlacionado com a melhoria histológica na EoE [24].

Latência do diagnóstico: prognóstico desfavorável

Num estudo retrospetivo de 200 pacientes da coorte suíça de EoE, foi demonstrado que com o aumento da latência do diagnóstico, a taxa de estenoses esofágicas na endoscopia de índice aumenta [4]. Se o diagnóstico foi feito nos dois anos seguintes ao início dos sintomas, foram encontradas estenoses esofágicas em 47% dos casos. Se o diagnóstico só fosse efectuado após mais de 20 anos desde o início dos sintomas, a taxa de estenose aumentava para 88%. No maior estudo de coorte realizado até à data com 721 doentes (incluindo 117 crianças) nos Países Baixos, a taxa de sinais endoscópicos de fibrose aquando do diagnóstico foi significativamente mais elevada nos adultos (76%) do que nas crianças (39%) [5]. Se o tempo até ao diagnóstico foi de, no máximo, dois anos, a taxa de sinais de fibrose na endoscopia de referência foi de 54%. As taxas de estenoses de alto grau e de obstrução do bolo foram de 19% e 24%, respetivamente. Com um atraso no diagnóstico de 21 anos ou mais, estas taxas aumentaram para 52% e 57%, respetivamente. Com base nestes dados, foi calculado um risco de progressão de 9% por ano para a doença não tratada [5].

Estratégias terapêuticas recomendadas para a EoE

As actuais directrizes europeias e norte-americanas aconselham que, se for detectada uma EoE ativa, deve ser iniciada uma terapia de indução com o objetivo de alcançar uma remissão clínica histológica (Fig. 1) [1,3,7]. Nos adultos, recomenda-se a terapia com corticosteróides tópicos. As opções de tratamento alternativas incluem IBP em doses elevadas ou uma dieta de eliminação de 6 alimentos. Nas directrizes da DGVS, a situação atual das provas relativas a estas opções terapêuticas é apresentada em pormenor, incluindo os seguintes resultados de estudos [1]:

Corticosteróides tópicos: Até à data, estão disponíveis 11 estudos duplamente cegos controlados por placebo sobre a terapêutica de indução da remissão da EoE com corticosteróides tópicos em adultos e crianças, sete dos quais com budesonida e quatro com fluticasona [1]. Além disso, existem cinco ensaios aleatorizados com outros comparadores: Fluticasona vs. prednisolona, fluticasona vs. esomeprazol, suspensão de budesonida vs. nebulizador de budesonida, suspensão de budesonida vs. nebulizador de fluticasona [1]. Além disso, estão disponíveis 6 meta-análises [8–13].
IBP em dose elevada: Num estudo observacional prospetivo publicado em 2016, foi registada uma taxa de remissão clínico-histológica de 33% em 121 doentes adultos com EoE ativa após 8 semanas de terapêutica com IBP em dose elevada (omeprazol 2× 40 mg por dia) [14]. Num estudo de registo prospetivo publicado em 2020, a análise intercalar de 630 doentes (554 adultos) após terapêutica com IBP revelou taxas de remissão histológica de 48,8% (<15 eos/hpf) e 37,9% (<5 eos/hpf), respetivamente [15].
Dieta de eliminação: A dieta de eliminação de 6 alimentos elimina os alimentos mais frequentemente associados às alergias alimentares, ou seja, as proteínas do leite de vaca, o trigo, a soja, o ovo, os frutos secos e o peixe/marisco. Num estudo retrospetivo em crianças, foi demonstrado que até 74% dos pacientes tratados desta forma apresentaram remissão histológica, mas quando os alimentos individuais foram reintroduzidos através de novas endoscopias, o respetivo alimento desencadeador só pôde ser identificado em alguns pacientes [16,17].

O objetivo de uma terapia de indução bem sucedida é a remissão clínico-histológica e a melhoria dos achados endoscópicos. Após 8 a 12 semanas, deve ser efectuado um controlo adequado [1].

Podem ser utilizados questionários validados (por exemplo, ESAI-PRO, DRQ para adultos, PEES2 para crianças) ou uma escala numérica para avaliar objetivamente os sintomas [21–23].
Os achados endoscópicos devem ser registados de forma normalizada utilizando a classificação EREFS [20].
Atualmente, apenas a endoscopia com biópsia é adequada para verificar a presença de remissão histológica, uma vez que os sintomas e os achados endoscópicos estão frequentemente pouco correlacionados com a atividade inflamatória [1].
Até à data, também não existem biomarcadores não invasivos fiáveis [1].

Após a terapia de indução ou remissão: terapia de manutenção

Nos doentes com EoE, a terapêutica de manutenção da remissão deve ser continuada após ter sido alcançada uma remissão clínico-histológica (Fig. 1). A diretriz recomenda que a sua eficácia seja revista clinicamente e endoscopicamente-histologicamente a cada 1-2 anos.

Num estudo aleatório, controlado por placebo e em dupla ocultação de 28 doentes, publicado em 2011, a terapêutica de manutenção da remissão com suspensão de budesonida 2× 0,25 mg por dia resultou numa taxa significativamente mais baixa de recorrência histológica após 50 semanas. A taxa de remissão histológica após 50 semanas foi de 36% com budesonida e 0% com placebo. Além disso, a taxa de remissão clínica foi maior após 50 semanas em comparação com o placebo, mas não estatisticamente significativa [18].

Um estudo europeu de fase III com 204 doentes adultos com EoE em remissão clínica histológica demonstrou a eficácia e segurança do comprimido orodispersível de budesonida na manutenção da remissão [19]. Neste estudo aleatório em dupla ocultação, o parâmetro primário de remissão clínica histológica após 48 semanas de terapêutica com o comprimido orodispersível de budesonida na dose diária de 2× 0,5 mg ou 2× 1 mg foi alcançado em 73,5% e 75% dos doentes, respetivamente (p<0,0001 vs. placebo: 4,4%).

A diretriz menciona que não existem até à data ensaios clínicos randomizados sobre a terapêutica com IBP a longo prazo para a EoE e que existem poucos dados sobre os efeitos a longo prazo de uma dieta de eliminação.

Literatura:

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