A sinusite é uma das doenças infecciosas mais comuns em crianças e adultos e os antibióticos são frequentemente prescritos. Ao contrário da rinossinusite crónica, porém, raramente são necessários antibióticos para a forma aguda desta doença.
A actual directriz da Sociedade Alemã de Otorrinolaringologia distingue entre doenças agudas, recorrentes e crónicas [1]. A rinossinusite aguda é quando os sintomas típicos de uma inflamação das mucosas na área do nariz e dos seios nasais persistem por um período de até doze semanas. Na rinossinusite recorrente, repetem-se episódios agudos pelo menos quatro vezes por ano, com os sintomas a desaparecerem completamente entretanto. Na rinossinusite crónica, os sintomas duram, por definição, mais de doze semanas, embora os cursos que duram anos não sejam incomuns. É feita uma distinção entre a rinossinusite crónica com pólipos nasais (CRSwNP) e sem pólipos nasais (CRSsNP).
A rinossinusite aguda é frequentemente viral e auto-limitante
A inflamação aguda ocorre geralmente no decurso de infecções das vias respiratórias superiores quando o inchaço das mucosas impede a drenagem das secreções dos seios nasais. As queixas típicas de um episódio agudo de rinossinusite incluem obstrução nasal, secreção anterior e/ou posterior, dor facial, perturbações olfactivas. Os sintomas opcionais incluem febre e/ou dores de cabeça. É frequentemente uma causa viral de doença no contexto de uma infecção viral do tracto respiratório superior [2]. Estima-se que a rinossinusite bacteriana esteja presente em apenas 0,5% a 2% dos casos [2]. No entanto, os antibióticos são frequentemente prescritos. O uso desnecessário de antibióticos promove o desenvolvimento da resistência aos antibióticos [3].
Uma visão geral dos vírus influenza comuns e alguns outros vírus respiratórios está disponível nos seguintes links: Página inicial do Grupo de Trabalho Influenza: https://rvdev.medical-dpc.com/inhalte/start-viren.html
influenza.rki.de, Respvir(https://). Na época de Inverno 2018/2019, os vírus da gripe representavam até 40% e os rinovírus até 20% na Europa, dependendo da época [3].
Apenas em casos raros é necessária a administração parenteral de antibióticos para a rinossinusite aguda viral [3]. Em cursos agudos sem complicações, contudo, os antibióticos não são indicados. Em 60% a 80% dos cursos agudos, as pessoas afectadas estão livres de sintomas dentro de duas semanas sem terapia, e após quatro semanas esta taxa chega aos 90% [4]. A fim de prevenir complicações e reduzir o sofrimento, as seguintes opções de tratamento sintomático são recomendadas nas actuais directrizes s2k [1]: Descongestionantes (sem cloreto de benzalkonium, duração de aplicação máx. 10 dias), analgésicos, aplicações locais de corticosteróides, enxaguamentos salinos, aplicações/inalações de calor, Sinupret® eXtract [5], extractos de eucalipto. Os antibióticos só devem ser prescritos para a rinossinusite aguda (recorrente) em doentes com factores de risco específicos e provas de complicações (Síntese 1).
Opções de tratamento para a rinossinusite crónica
Se os sintomas da rinossinusite persistirem durante meses, progridem para uma fase crónica devido a uma obstrução gradual causada pelo aumento da formação de tecidos [3]. Possíveis agentes patogénicos bacterianos de CRSwNP e CRSsNP são: S. aureus, enterobactérias, seguido de pneumococos e Haemophilus influenzae. Em doentes com fibrose cística, P. aeruginosa deve ser considerada [3]. O diagnóstico não é clínico mas requer imagens transversais e/ou endoscopia. O encaminhamento para um especialista é indicado em casos de pólipos unilaterais na cavidade nasal, hemorragias nasais, dores fortes, inchaço orbital ou pré-frontal, distúrbios visuais, assimetria adquirida da face média ou dos olhos, e quando há dormência na zona do trigémeo [3]. Poderá ter de ser considerado um exame microbiológico. Em termos de comorbidades, a rinossinusite crónica está frequentemente associada à asma, especialmente na intolerância à ASA.
As actuais directrizes s2k recomendam as seguintes opções de tratamento medicamentoso [1]: Os descongestionantes não devem ser utilizados em rinossinuitis crónicas para evitar o risco de desenvolvimento de medicamentos contra a rinite. Os corticosteróides tópicos devem ser utilizados em CRSsNP assim como, respectivamente, especialmente em CRSwNP; uma terapia com corticosteróides sistémicos pode ser considerada em casos individuais. Se as formas estabelecidas de terapia falharem, podem ser utilizados biólogos seleccionados em casos individuais de CRSwNP. Em doentes com síndrome de NERD confirmada (NSAID-Exacerbated Resipratory Disease, síndrome de intolerância analgésica) e CRSwNP, deve ser dado tratamento de desactivação adaptativo se ocorrerem pólipos recorrentes. A directriz s2k faz as seguintes recomendações sobre o tratamento antibiótico para a rinossinusite crónica [1] (visão geral 2) : No CRSsNP, o uso prolongado da claritromicina deve ser considerado se a terapia padrão falhar. Em casos individuais, a eritromicina e a oxitromicina demonstraram melhorar os resultados e a qualidade de vida. A azitromicina não deve ser utilizada. No CRSwNP, a terapia prolongada com doxiciclina pode ser considerada em caso de polipose recorrente. O uso de eritromicina, azitromicina e roxitromicina no CRSwNP não é recomendado. Os antibióticos tópicos não devem ser utilizados em doentes com rinossinusite crónica.
Se a terapia conservadora não conduzir a uma melhoria (permanente) dos sintomas ou se houver um risco de complicações como a inflamação purulenta das regiões vizinhas, as actuais directrizes s2k recomendam a terapia cirúrgica depois de esgotadas as medidas medicinais [1]: Na cirurgia endoscópica funcional dos seios nasais, as constrições ou a mucosa e os pólipos doentes são removidos utilizando um endoscópio. A dilatação do balão envolve a utilização de um cateter para inserir um balão e insuflá-lo lentamente à entrada dos seios nasais para alargar as aberturas estreitas. Em alguns casos, o tecido inflamatório da mucosa também pode ser removido por tratamento a laser.
Biológicos para rinossinusite crónica com pólipos nasais (CRSwNP)
No CRSwNP, as taxas de recidiva são também muito elevadas após a cirurgia do seio paranasal. Cerca de 25-50% dos doentes sofrem uma recidiva no pós-operatório. Esta taxa é consideravelmente mais elevada se incluirmos aqueles que têm factores de risco tais como asma ou intolerância às aspirinas. A elevada taxa de recidivas também se aplica a pacientes que já tenham sido operados várias vezes. No que diz respeito à terapia medicamentosa padrão, os efeitos secundários são problemáticos com a utilização a longo prazo de esteróides orais. Em CRSwNP grave, o tratamento com produtos biológicos demonstrou ser eficaz em contraste com CRSsNP. A Agência Europeia de Medicamentos decidiu aprovar o dupilumab para esta indicação no final de 2019 [7]. É o primeiro anticorpo monoclonal aprovado na UE para esta indicação. O Dupilumab bloqueia especificamente os mediadores inflamatórios alérgicos IL4 e Il13, que estão frequentemente envolvidos no CRSwNP. O anticorpo monoclonal inibe o crescimento dos pólipos e limpa as vias respiratórias. Em adultos com PNRS grave, o Dupixent® pode ser utilizado como suplemento na UE após tratamento sem sucesso com terapia convencional. A aprovação da EMA baseia-se nos ensaios fase III SINUS-24 e SINUS-52, nos quais o dupilumab 300 mg cada quinzena demonstrou ser significativamente superior ao tratamento padrão (corticosteróides intranasais) em comparação com placebo mais esteróides [6].
É possível que outra biologia receba autorização de comercialização num futuro previsível. A US Food and Drug Administration (FDA) aceitou o pedido suplementar de autorização de comercialização da preparação Xolair® (omalizumab) [7]. A aplicação baseia-se nos resultados dos estudos da fase III POLYP 1 e POLYP 2 de Xolair® em adultos com rinossinusite crónica com pólipos nasais, que tiveram uma resposta inadequada aos corticosteróides intranasais. Se aprovado, Xolair® seria o primeiro anticorpo a proporcionar alívio dos sintomas através da redução do tamanho dos pólipos nasais. A decisão da autoridade norte-americana está prevista para o terceiro trimestre de 2020. Xolair® já está aprovado na UE e nos EUA para várias indicações para o tratamento da inflamação alérgica. O mecanismo de acção de Xolair® é um bloqueio da imunoglobulina E (IgE), um importante mediador inflamatório nos processos alérgicos.
Literatura:
- AWMF: Directriz S2k Rinossinusite da DGHNO e DEGAM, AWMF nº de registo. 017/049 e 053-012 www.awmf.org
- Lemiengre MB, et al: Antibióticos para rinossinusite aguda clinicamente diagnosticada em adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Edição 10, Arte. N.º: CD006089.
- Abele-Horn M: Infecções na região da cabeça e pescoço. In: Diagnóstico de infecções e antibioticoterapia oral em adultos. Um guia para o sector ambulatório. Bayrisches Landesamf für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 2019, pp 28.
- Fokkens WJ, et al: EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Um resumo para otorrinolaringologistas. Rinologia 2012; 50: 1-12.
- Sinupret® eXtract, www.sinupret-extract.de
- EMA: Aprovação de Dupilumab para rinossinusite crónica com pólipos nasais, www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dupixent-epar-product-information_de.pdf
- Novartis: A Novartis anuncia a aceitação do Xolair® (omalizumab) pela FDA para o tratamento de pólipos nasais. www.pharma.us.novartis.com/news/media-releases, 11.12.2019.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(4): 32-33
