A reunião anual da ESH centrou-se também na hipotensão ortostática e na forma de tomar consciência do fenómeno na prática quotidiana. Numa actualização de um estudo apresentado no congresso do ano passado, os autores concluem que as pessoas potencialmente afectadas podem ser identificadas com a ajuda de uma simples pontuação. Cinco variáveis estão associadas à hipotensão ortostática numa população idosa.
Em hipotensão ortostática, a tensão arterial cai em posição vertical, o que pode ser acompanhado de sintomas como tonturas, marcha instável, perturbações visuais, zumbido nos ouvidos, dificuldade de concentração, fadiga ou mesmo desmaio. A dor, especialmente na zona do ombro/pescoço, também é possível. Numa posição plana, os sintomas normalmente desaparecem de novo rapidamente. São principalmente as pessoas mais velhas que são afectadas. É óbvio que a hipotensão ortostática é a causa de muitas quedas e de um aumento da mortalidade [1].
Definição de uma população de rastreio
Para além da idade, existem certas características que qualificam uma pessoa para o rastreio de hipotensão ortostática? As recomendações sobre esta matéria variam. Enquanto as directrizes ESH/ESC 2013 [2] aconselham uma verificação correspondente nos idosos e diabéticos, as directrizes NICE 2011 [3] colocam a ênfase no esclarecimento de quedas na história e no reconhecimento de sintomas tais como tonturas depois de se levantarem. De acordo com as directrizes, a tensão arterial deve ser medida um e três minutos depois de se levantar. No entanto, acontece que isto raramente é feito na prática clínica diária. A procura de hipotensão ortostática não é rotineira. Normalmente, tal pesquisa só tem lugar quando estão presentes sintomas indicativos. Na ausência de sinais, os testes apropriados são também utilizados com menos frequência (apenas cerca de um terço dos anciãos não sintomáticos com hipotensão ortostática são testados especificamente para isso). Isto significa que o fenómeno permanece frequentemente sem ser detectado – em detrimento do paciente e também do sistema de saúde. Os custos de seguimento das quedas são enormes. Uma abordagem clinicamente sólida para identificar indivíduos potencialmente afectados de forma rápida, fácil e segura forneceria um serviço valioso aos profissionais.
Uma análise dos chamados dados InChianti visava, portanto, esclarecer que características podem ser utilizadas para prever a hipotensão ortostática (e, portanto, também o risco de quedas consecutivas) nas pessoas idosas. InChianti é um estudo baseado na população com participantes mais velhos de diferentes registos na região de Chianti na Itália. Todos tinham sido submetidos a extensas entrevistas e exames de base, incluindo a medição da tensão arterial um e três minutos depois de se levantarem. O acompanhamento teve lugar a intervalos de três anos. Uma queda da pressão arterial sistólica de ≥20 mmHg entre as posições deitada e de pé foi definida como hipotensão ortostática.
Sistema de pontuação simples com bom significado
Na reunião do ano passado, uma primeira análise do estudo mostrou que a probabilidade de hipotensão ortostática pode de facto ser derivada do historial médico existente do paciente.
No momento da inclusão no estudo, 7,5% e 6,6% do total de 1352 participantes tinham hipotensão ortostática um e três minutos depois de terem estado de pé, respectivamente, o que estava claramente associado ao aumento da mortalidade por todas as causas ao longo de aproximadamente dez anos. Especificamente, o risco de mortalidade duplicou por um factor de 2 para ambas as variantes de hipotensão ortostática (HR 2.0; 95% CI 1.5-2.7). Factores associados à hipotensão ortostática em análise multivariável incluídos:
- Idade ≥65 anos
- Queda no ano passado
- diagnósticos anteriores de hipertensão, AVC ou angina pectoris.
Consequentemente, nesta coorte, a presença de diabetes não era um preditor de hipotensão ortostática.
Cada uma destas cinco variáveis foi recolhida usando um sistema de pontuação simples de 0-5. A partir disto, foi desenvolvida a pontuação DROP (Detecting Risk of Postural Hypotension). Verificou-se que onze pacientes com uma pontuação DROP de 2 precisavam de ser rastreados para identificar uma pessoa com hipotensão ortostática (NNS 11) e oito com uma pontuação de 3 para chegar a um caso confirmado (NNS 8).
Actualização sobre a reunião deste ano
O facto de a diabetes não ter levado a um aumento do risco causou surpresa. No rescaldo do estudo, alguns peritos duvidaram da aplicabilidade real da pontuação DROP. Os autores salientaram a natureza preliminar dos resultados. A pontuação precisa de ser mais refinada e validada.
Houve uma actualização na reunião deste ano. De acordo com o líder do estudo, a análise “mais rigorosa” dos dados mostrou que o preditor “angina” deve ser substituído por “doença de Parkinson”. Isto faz sentido quando se considera que a desordem do sistema nervoso autónomo em Parkinson pode impedir o ajuste correcto da pressão sanguínea. Os outros factores continuam a ser válidos de acordo com a análise refinada. A diabetes ainda não está entre os cinco principais preditores, embora uma associação tenha sido mostrada na análise univariável, mas já não na análise multivariável.
De notar que a pontuação DROP não só previa a probabilidade de hipotensão ortostática, mas também o aumento da mortalidade (HR 1,8 com cada aumento de pontuação na pontuação DROP), deficiência cognitiva com base no Mini Exame de Estado Mental (MMSE), e quedas futuras nos próximos dois a três anos.
Especificamente, os investigadores analisaram dados de 1317 participantes para a actualização, aproximadamente metade dos quais serviram como “coorte de derivação” e a outra como “coorte de validação”. Os preditores calculados ou a pontuação poderiam, portanto, ser testados directamente. 8,6% da primeira e 6,7% da segunda coorte apresentaram quedas correspondentes na tensão arterial um minuto depois de se levantarem. De acordo com os autores, os dados sobre as quedas de tensão arterial três minutos depois de se levantarem serão apresentados noutra altura. Podem muito bem ser relevantes, uma vez que bastantes pacientes mostram uma reacção tardia.
Os preditores testados incluíram género, uso de medicamentos, fragilidade e a pontuação MMSE. As cinco associações mais fortes e as prevalências e rácios de probabilidades associadas são apresentadas no quadro 1 . Cada ponto adicional na pontuação DROP duplicou a probabilidade de hipotensão ortostática (OU 1,8; 95% CI 1,3-2,5; p<0,001).
Fonte: 26º Encontro Europeu sobre Hipertensão Arterial e Protecção Cardiovascular, 10-13 de Junho de 2016, Paris
Literatura:
- Fedorowski A, et al: A hipotensão ortostática prevê mortalidade por todas as causas e eventos coronários em indivíduos de meia-idade (O Projecto Preventivo de Malmö). Eur Heart J 2010; 31: 85-91.
- Mancia G, et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013 Jul; 34(28): 2159-2219.
- Orientações NICE: Hipertensão em adultos: diagnóstico e gestão. Data de publicação: Agosto de 2011.
- Clark C, et al: Predicting Postural Hypotension, Falls, And Cognitive Impairment: The Inchianti Study. Encontro Europeu sobre Hipertensão e Protecção Cardiovascular 2016. Sessão Oral Paralela 3C.
CARDIOVASC 2016; 15(5): 33-34
