Equilíbrio entre benefícios e riscos

A era do tratamento sistémico direccionado começou há alguns anos e o arsenal terapêutico está em constante expansão, pelo que a questão dos critérios de selecção para a terapia individualmente adequada está cada vez mais em destaque. Os doentes podem beneficiar muito de uma terapia sistémica adequada. Um resultado satisfatório do tratamento pode ser alcançado após apenas algumas semanas. No entanto, há alguns aspectos a ter em conta na escolha de uma terapia.

Os objectivos terapêuticos mais importantes para a dermatite atópica (DA), do ponto de vista das pessoas afectadas, incluem uma melhoria rápida do prurido e do aspecto da pele, bem como o controlo da doença, uma melhor qualidade do sono e a ausência de dor [1,2]. A Prof.ª Dr.ª Silke Hofmann, médica-chefe do Centro de Dermatologia, Alergologia e Dermatocirurgia e Presidente do Departamento de Dermatologia da Universidade de Witten-Herdecke (D), referiu que muitos dos seus doentes com DA, que trata com medicamentos sistémicos modernos, apresentam uma melhoria considerável da qualidade de vida [1]. O tratamento tópico por si só não é muitas vezes suficiente para suprimir a inflamação sistémica nas formas graves de dermatite atópica (DA), explicou o orador. Isto também se reflecte num estudo realizado pelo Prof. Dr. Matthias Augustin e colegas, publicado no ano passado na revista especializada Acta Dermato-Venereologica [2]. Neste estudo, 74% dos doentes com DA com BSA ≥10 (n=267) referiram que o seu tratamento actual era apenas parcialmente eficaz [2]. Um olhar mais atento aos resultados revelou que a maioria dos inquiridos não recebeu terapia sistémica, mas apenas terapia tópica.

O objectivo é a anti-inflamação – não descurar a tolerabilidade

Actualmente, estão aprovados dois produtos biológicos e três inibidores da Janus kinase (JAK) na área de indicação da DA. Os dois anticorpos monoclonais dupilumab e tralokinumab inibem a actividade inflamatória ao visar vias específicas de sinalização da interleucina (IL). O dupilumab inibe tanto a IL-4 como a IL-13 através da subunidade IL-4Rα dos receptores de tipo 1 e de tipo 2. O tralokinumab neutraliza a actividade biológica da IL-13 ao impedir a sua ligação à IL-13Rα1 e à IL-13Rα2. Ambos os agentes alcançam uma melhoria do EASI75 superior a 50% ao fim de quatro meses. A administração é subcutânea e pode ser efectuada pelos próprios doentes [3]. O baricitinib, o abrocitinib e o upadacitinib estão actualmente aprovados como representantes dos inibidores da JAK. Estes inibem a activação intracelular de certas Janus kinases (JAK); mais precisamente, provocam uma inibição selectiva e reversível de JAK-1 ou JAK-1/2. Com a monoterapia com inibidores da JAK – que, ao contrário dos biológicos, podem ser administrados por via oral – são alcançadas taxas de resposta EASI-75 de 35-75% [3].

Ponderar individualmente os prós e os contras

Em estudos comparativos, tanto o upadacitinib como o abrocitinib mostraram um início de acção mais rápido em comparação com o dupilumab e uma resposta global ligeiramente melhor até à semana 16, mas: “Este benefício adicional tem o preço de um pouco mais de efeitos secundários e contra-indicações que temos de considerar”, diz o Prof. Os inibidores da Janus kinase não devem ser prescritos a doentes com insuficiência hepática ou renal grave, em caso de gravidez (planeada) e em caso de tuberculose activa. É dada uma contra-indicação relativa em doentes ≥65 anos, em fumadores (ou condição após abuso prolongado de nicotina), bem como em riscos cardiovasculares ou de malignidade e se houver um risco aumentado de tromboembolismo venoso.

As comorbilidades também podem ser utilizadas como critérios para decidir se um inibidor biológico ou um inibidor da JAK é mais adequado para um doente com DA. Se os doentes tiverem colite ulcerosa, alopecia areata, artrite psoriática ou artrite reumatóide como doenças concomitantes, a utilização de inibidores da JAK pode matar dois coelhos de uma cajadada só. Por outro lado, se os doentes tiverem outras doenças atópicas mediadas por Th2, tais como asma brônquica, rinossinusite crónica com polipose nasal (RSCwNP) ou esofagite eosinofílica, o dupilumab é uma boa escolha, uma vez que este medicamento biológico está agora aprovado para todas estas indicações.

“Agora também podemos utilizar o novo sistema terapêutico em crianças”, afirma o Prof. Hofmann [1]. No entanto, isto não se aplica a todos os produtos biológicos e inibidores da JAK. O tralokinumab e o upadacitinib estão aprovados na UE a partir dos 12 anos de idade, mas na Suíça apenas a partir dos 18 anos. Em contrapartida, o Dupilumab tem uma autorização de introdução no mercado na Suíça para a indicação DA a partir dos 6 anos de idade e na UE este medicamento biológico já pode ser utilizado a partir dos 6 meses [4,5]. A aprovação da UE para este grupo etário baseia-se nos resultados do estudo Liberty AD Preschool sobre a eficácia e a segurança do dupilumab em doentes com DA na faixa etária entre ≥6 meses e <6 anos, publicado na Lancet em 2022 [6,7]. A autorização para crianças e adolescentes com idade igual ou superior a 6 anos, que também foi aprovada pela Swissmedic, baseia-se no estudo de 2020 de Paller et al. dados de eficácia e segurança publicados na JAAD [8,9]. Em crianças e adolescentes, a dosagem de dupilumab é ajustada ao peso.

O panorama terapêutico no domínio da doença de Alzheimer é muito dinâmico e é provável que sejam aprovadas mais terapêuticas sistémicas e novas substâncias activas num futuro não muito distante, concluiu o orador.

Congresso: Conferência Anual do DDG

Literatura:

1. “What’s new for clinical dermatology?”, Apresentação ID PV05/02, 52.ª reunião do DDG, Prof. Dr. med. Silke Hofmann, conferência plenária/transmissão em directo, 26-29.04.2023.
2. Augustin M, et al: Padrões de tratamento no mundo real e benefícios do tratamento entre pacientes adultos com dermatite atópica: resultados da pesquisa de satisfação do paciente com dermatite atópica e necessidades não atendidas. Acta Derm Venereol 2022; 102: adv00830.
3. Balakirski G, Novak N: Novel therapies and the potential for a personalized approach to atopic dermatitis (Novas terapias e o potencial para uma abordagem personalizada da dermatite atópica). Curr Opin Allergy Clin Immunol 2021; 21(4): 368-377.
4. Agência Europeia de Medicamentos, www.ema.europa.eu/en/medicines,
   (última chamada 15.05.2023)
5. Informações sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 15.05.2023)
6. ClinicalTrials.gov: NCT03346434,
   https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03346434,(último acesso em 16.05.2023)
7. Paller AS, et al: investigadores participantes. Dupilumab em crianças com idades compreendidas entre os 6 meses e os 6 anos com dermatite atópica não controlada: um ensaio de fase 3 aleatorizado, em dupla ocultação, controlado por placebo. Lancet 2022 Sep 17; 400(10356): 908-919.
8. ClinicalTrials.gov: NCT03345914,
   https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03345914,(último acesso em 16.05.2023)
9. Paller AS, et al: Eficácia e segurança do dupilumab com corticosteróides tópicos concomitantes em crianças dos 6 aos 11 anos de idade com dermatite atópica grave: Um ensaio de fase 3 aleatório, duplamente cego e controlado por placebo. J Am Acad Dermatol 2020; 83(5): 1282-1293.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 16-17 (publicado em 8.6.23, antes da impressão).