No ASCO-GI em São Francisco, David Graham, MD, do Baylor College of Medicine, fez uma apresentação sobre a relação entre Helicobacter pylori e o cancro gástrico, enfatizando a importância dos programas de erradicação preventiva. Além disso, descreveu em pormenor como as bactérias estão relacionadas com a patogénese e deu uma visão geral dos desenvolvimentos mais importantes a este respeito nos últimos anos.
Segundo David Graham, MD, Houston, a Helicobacter pylori (H. pylori) é tão crítica no cancro gástrico porque é um cancro associado à inflamação em que a inflamação é causada por uma infecção crónica do estômago com esta espécie bacteriana patogénica. A inflamação induzida por H. pylori causa danos progressivos e cumulativos à mucosa gástrica, o que se reflecte clinicamente no aumento exponencial da incidência de cancro gástrico (geralmente após os 50 anos de idade). Mais de 95% desses cancros são devidos à inflamação por H. pylori.
“Esta infecção é uma causa necessária mas não suficiente no cancro gástrico. Grandes avanços na compreensão da fisiologia gástrica, histopatologia e microbiologia levaram à primeira ligação entre o cancro gástrico e a gastrite atrófica no final do século XIX [1]”, explicou Graham. “Ficou assim claro para os investigadores subsequentes que tinham de procurar a causa da gastrite a fim de teoricamente poderem prevenir o cancro do estômago [2]. Após os múltiplos avanços neste campo terem sido resumidos pela primeira vez em 1951 [3], seguiu-se um longo período seco de 35 anos até se estabelecer com certeza que H. pylori era uma das causas mais importantes de gastrite. Contudo, quase mais trinta anos tiveram de passar até que o Japão se tornasse finalmente o primeiro país a aprovar um programa abrangente de prevenção do cancro gástrico utilizando a erradicação do H. pylori, consistindo numa abordagem de teste e tratamento, em Fevereiro de 2013 [4]”.
Instabilidade genética
Para além da inflamação, o contacto de H. pylori com células epiteliais gástricas pode levar directamente à instabilidade genética [5]. Na maioria dos casos, uma combinação de ambos os efeitos é responsável pelo cancro. As instabilidades associadas ao H. pylori ocorrem em todas as infecções por H. pylori, incluindo aquelas sem um grande aumento do risco de cancro gástrico (como a gastrite não pélvica ou a úlcera duodenal). Normalmente, os mecanismos de reparação celular parecem ser capazes de responder adequadamente a tais danos induzidos por H. pylori.
Uma vez que o cancro gástrico está associado a uma perda de células epiteliais gástricas normais, seria interessante comparar os mecanismos de reparação de diferentes tipos de epitélios gástricos, segundo Graham: “As provas de que os danos genéticos associados à H. pylori desempenham um papel na carcinogénese provêm de um estudo de 544 pacientes que estavam em alto risco de desenvolver cancros metacrónicos. Aqui, um seguimento de 3 anos mostrou que a erradicação de 272 pacientes impediu melhor a interacção entre o H. pylori e as células gástricas e, portanto, a progressão para o carcinoma (9 vs. 24 no grupo de controlo) [6]”.
A erradicação como prevenção segura?
A erradicação, segundo Graham, pode abordar a causa mais fundamental do cancro do estômago. No entanto, os efeitos de tal programa não serão imediatamente visíveis, uma vez que os países de alto risco continuam a ter muitas pessoas em que a gastrite já progrediu ao ponto de o risco de cancro do estômago continuar a ser elevado, apesar da erradicação. Embora a erradicação pare a progressão tanto do risco de cancro como dos danos, alguns riscos permanecem; afinal, de acordo com Graham, alguns danos são irreversíveis. A progressão também varia em diferentes indivíduos. É influenciada pela força da resposta inflamatória do hospedeiro, que por sua vez está relacionada com factores genéticos, ambientais e dietéticos.
Risco após a erradicação
“Qual é o risco após a erradicação de H. pylori”, perguntou Graham a si próprio. “É claro que isto tem a ver com a extensão e gravidade da gastrite atrofiada na altura da erradicação: Por exemplo, se for uma gastrite não atrófica, o risco é pequeno; se for uma pangastrite atrófica, é elevado [1]”.
Portanto, em regiões de alta incidência, recomenda-se que a estratificação do risco seja realizada juntamente com a erradicação para identificar os doentes que potencialmente beneficiariam da vigilância do cancro após a erradicação. Esta estratificação, como mencionado acima, baseia-se na extensão e gravidade da gastrite atrófica (não-invasivamente por alterações nos níveis de pepsinogénio/gástrina sérica, ou por biopsia da mucosa gástrica indicando atrofia) [7, 8]. Segundo Graham, a abordagem combina a prevenção primária (erradicação de H. pylori) e secundária (vigilância endoscópica), identificando pacientes para os quais é rentável continuar a monitorização. Esta forma de estratificação substituiu a estratificação baseada na idade.
“Na maioria das vezes, apenas alguns por cento das pessoas tratadas estão no grupo de vigilância [1]”, diz Graham. “Em conclusão, H. pylori é um agente patogénico humano importante cujos potenciais efeitos positivos provaram ser inúteis e que deve, portanto, ser erradicado. Resta saber com que frequência e por quanto tempo a vigilância deve ter lugar e quais as estratégias de redução de risco que devem ser consideradas: Erradicação de H. pylori para todos? Dieta (frutas e legumes frescos)? Cessação do tabagismo? Medicamentos (anti-inflamatórios, gastro-protectores)? Em todo o caso, é urgente pensar em tais questões”.
Fonte: Câncer gástrico – Etiologia, Desenvolvimento, e Implicação para a terapia, Sessão Geral 2 no ASCO GI – Simpósio sobre Câncer Gastrointestinal, 16-18 de Janeiro de 2014, São Francisco
Literatura:
- Graham DY, Asaka M: Erradicação do cancro gástrico e vigilância mais eficiente do cancro gástrico no Japão: duas ervilhas numa vagem. J Gastroenterol 2010; 45: 1-8.
- Massarrat S. Konjetzny: Um cirurgião alemão do século passado e a sua hipótese pioneira de uma etiologia bacteriana para a gastrite, úlcera péptica e cancro gástrico. Z Gastroenterol 2005; 43: 411-413.
- Conforto MW: A acidez gástrica antes e depois do desenvolvimento do cancro gástrico: a sua importância etiológica, diagnóstica e prognóstica. Ann Intern Med. 1951; 36: 1331-1348.
- Asaka M: Uma nova abordagem para a eliminação das mortes por cancro gástrico no Japão. Int J Cancer 2013; 132: 1272-1276.
- Shiotani A, Cen P, Graham DY: A erradicação do cancro gástrico é agora possível e prática. Semin Cancer Biol. 2013 (no prelo).
- Fukase K, et al: Efeito da erradicação da Helicobacter pylori na incidência de carcinoma gástrico metacrónico após ressecção endoscópica do cancro gástrico precoce: um ensaio controlado aleatorizado e aberto. Lancet 2008; 372: 392-397.
- Rugge M, et al: Gastritis staging na prática clínica: o sistema de encenação OLGA. Trip 2007; 56: 631-636.
- Dinis-Ribeiro M, et al: Validade da relação de pepsinogénio sérico I/II para o diagnóstico de displasia epitelial gástrica e metaplasia intestinal durante o acompanhamento de doentes em risco de adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal. Neoplasia 2004; 6: 449-456.
InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(3): 38-39
