A terapia endovascular do AVC isquémico agudo centra-se principalmente na remoção mecânica dos trombos do vaso cerebral afectado (trombectomia mecânica). Utilizando técnicas de segunda geração (stent retrievers), é possível alcançar altas taxas de recanalização em tempos de intervenção curtos. Estudos com um só braço mostram uma recuperação neurológica muito boa em pacientes tratados. Utilizando estas técnicas, as opções de tratamento para doentes com AVC melhoraram significativamente, especialmente em casos de contra-indicações/ oclusão persistente após trombólise intravenosa ou fora do período de 4,5 horas para lise sistémica. A medida em que a trombectomia mecânica substitui ou complementa a trombólise sistémica para a oclusão proximal dos vasos está actualmente a ser investigada em ensaios controlados aleatorizados.
O AVC isquémico agudo é uma das causas mais comuns de morbilidade e mortalidade nos países industrializados. O risco de AVC ao longo da vida é estimado em 1:5 para as mulheres e 1:6 para os homens. Os factores relevantes para a recuperação neurológica após acidente vascular cerebral são bem conhecidos: a taxa de recanalização, a janela de tempo entre o início dos sintomas e a recanalização, e o grau em que a transformação hemorrágica ocorre na área afectada após o acidente vascular cerebral (hemorragia intracraniana sintomática). A recanálise, em particular, tem um impacto significativo na recuperação do paciente. As hipóteses de vida independente após o AVC são 4,4 vezes maiores após reperfusão bem sucedida em comparação com a oclusão persistente. Ao mesmo tempo, a mortalidade diminui significativamente após a recanalização [1].
Abordagens terapêuticas sistémicas e locais
A trombólise intravenosa sistémica melhora significativamente a recuperação neurológica dos pacientes em comparação com os grupos de controlo. As desvantagens são a estreita janela terapêutica de 4,5 horas após o início dos sintomas e a taxa moderada de recanalização, especialmente nas oclusões proximais dos vasos intracranianos (artéria carótida interna e artéria cerebral média). Além disso, qualquer aplicação de fibrinolíticos aumenta a taxa de hemorragia intracraniana.
Terapia endovascular de AVC isquémico agudo em transição
As abordagens da terapia endovascular visam prolongar a janela terapêutica, reduzir a fibrinolítica e alcançar altas taxas de recanalização. Já em 1982, estudos iniciais mostraram que a administração local e endovascular de fibrinolíticos no vaso afectado para além do limite de 4,5 horas pode levar a uma recanalização bem sucedida.
O seguinte estudo PROACT II (“Prolysis in Acute Cerebral Thromboembolism-2”) [2] poderia assim mostrar claramente um melhor resultado dos doentes com oclusões A. cerebri-media em comparação com o grupo de controlo. A trombólise intra-arterial continua a ser utilizada em quase todos os centros de traços numa janela de tempo de seis horas na circulação anterior e sem uma janela de tempo claramente definida na circulação posterior. Tecnicamente, este procedimento é simples: após a imagem angiográfica dos vasos cerebrais através de uma abordagem transfemoral e a inserção de um cateter, por exemplo, no A. carotis interna, um pequeno cateter (microcateter) é avançado para o trombo, por exemplo na A. cerebri media (Fig. 1) . Em comparação com a trombólise sistémica, uma dose menor do agente fibrinolítico é aí aplicada e, se necessário, manipulada mecanicamente.
A desvantagem deste procedimento é a duração da intervenção: a trombólise intra-arterial é um procedimento relativamente moroso, durando aproximadamente 60-90 minutos por segmento de recipiente. Além disso, apesar da dose mais baixa e da aplicação local do medicamento, verifica-se um aumento das hemorragias intracranianas sintomáticas de cerca de 2% (no curso natural) para cerca de 10%. Ao mesmo tempo, o procedimento é tecnicamente simples; as complicações do tratamento no sentido de perfuração ou dissecação são encontradas muito raramente.
Uma vez que a maioria das oclusões agudas dos vasos cerebrais são eventos tromboembólicos, não é necessário tratamento adicional do vaso cerebral após a dissolução ou remoção do trombo, por exemplo, por trombólise intra-arterial. Apenas em muito poucos casos é necessária a ATP ou o stent do vaso, como se faz praticamente sempre no enfarte do miocárdio. Só raramente são encontradas alterações arterioscleróticas, tais como uma estenose intracraniana de alto grau do vaso afectado.
Stenting intracraniano: análogo ao tratamento do enfarte agudo do miocárdio, os estudos sobre o stent da oclusão intracraniana, por exemplo na artéria cerebral média, também foram realizados no passado. As taxas de recanalização são elevadas a 80-90%, e a duração da intervenção é curta. Provou-se ser uma desvantagem que o calibre original do vaso só raramente pode ser restaurado, uma vez que o trombo é comprimido contra a parede. Além disso, após a implantação do stent há necessidade de inibição da agregação plaquetária com aumento do risco de hemorragia intracraniana após o AVC [3].
Trombectomia mecânica
Devido à fisiopatologia e à obstrução geralmente mecânica de um vaso cerebral saudável, a trombectomia mecânica, ou seja, a remoção da obstrução de fluxo do sistema vascular, é óbvia. Comparável à manobra Fogarty em vasos periféricos, este procedimento poderia superar algumas desvantagens da trombólise intra-arterial: curtos tempos de recanálise, altas taxas de recanálise e redução das taxas de hemorragia intracraniana, evitando a fibrinolítica. No entanto, devido às condições anatómicas dos vasos intracranianos com o seu curso tortuoso e pequeno diâmetro, a implementação clínica revelou-se difícil.
Aproxima-se a trombectomia distal: A primeira geração de técnicas de trombectomia incluiu a trombectomia distal. O trombo é passado através de um microcateter e um pequeno cesto ou bobina é colocado atrás do trombo. Ao retirar este cesto desdobrado, o trombo deve ser removido. Esta abordagem tem sido investigada em muitos estudos ao longo de cerca de uma década desde 2004. Os representantes típicos desta trombectomia foram o Merci ou o dispositivo Catch (Fig. 2) . De facto, as taxas de recanálise provaram ser apenas ligeiramente superiores em comparação com a trombólise intra-arterial. Ao mesmo tempo, os tempos de intervenção, as taxas de complicações e a recuperação clínica dos pacientes em estudos recentes são claramente inferiores às abordagens mais recentes com técnicas de segunda geração, de modo que há um afastamento crescente deste tipo de recanálise mecânica [4,5].
Trombectomia de Stent Retriever: Desde 2009, tem sido utilizada uma variante mais desenvolvida da trombectomia mecânica; esta está a ganhar cada vez mais aceitação internacional. A trombectomia de segunda geração é uma combinação de stent intracraniano e trombectomia. Tal como nas abordagens distais, um microcateter avança primeiro através do trombo para o segmento distal do vaso e depois é colocado um stent no trombo. Como regra, este stent “temporário” leva à compressão do trombo e a um efeito de bypass com restauração da perfusão intracraniana após a remoção. No entanto, o stent está firmemente ligado com um fio (Fig. 2) . Ao contrário do stent típico, este dispositivo é retirado e removido dos vasos cerebrais após cerca de cinco minutos. Na maioria dos casos, o trombo fica preso nas malhas do stent e também pode ser completamente removido.
Alguns estudos têm demonstrado que os parâmetros relevantes do tratamento de AVC são favoravelmente influenciados por este facto. Apresenta altas taxas de recanalização num curto período de intervenção com boa recuperação dos pacientes. Devido à prevenção de fibrinolíticos, a taxa de hemorragia intracraniana sintomática é baixa nos estudos realizados até à data.
O maior estudo de trombectomia de segunda geração, o estudo STAR, foi iniciado na Suíça e realizado na Europa, América do Norte e Austrália [6]. Este estudo prospectivo de trombectomia para o tratamento de AVC agudo examinou 202 pacientes com oclusões vasculares da circulação anterior (A. carotis interna, A. cerebri media) num desenho de um único braço. A idade média era de 72 anos e a pontuação do NIHSS era de 17, o que equivale a acidentes vasculares cerebrais graves. Todos os pacientes foram tratados na janela temporal de oito horas, em parte após a realização de trombólise intravenosa, mas sem sucesso. A recanálise relevante (≥TICI2b, classificação “Thrombolysis in cerebral infarction”) foi alcançada em 79,2% dos casos, a recuperação clínica favorável dos pacientes foi encontrada em 57,9% (escala de rankin modificada ≤2). O tempo de recanálise foi em média de 29 minutos. O estudo teve uma taxa de mortalidade de pacientes de apenas 6,9%, e a taxa de hemorragia intracraniana sintomática foi baixa a 1,5% (Fig. 3 e 4).
Situação actual do estudo
A situação do estudo relativo à terapia endovascular do AVC é até agora confusa e inconsistente. Em Fevereiro de 2013, três ensaios aleatórios apareceram no New England Journal of Medicine [7–9], que investigou o efeito da terapia endovascular em comparação com a terapia sistémica. Nenhum destes estudos pôde demonstrar um efeito significativo da terapia endovascular em comparação com o grupo de controlo com trombólise intravenosa puramente sistémica. É de salientar, contudo, que devido ao desenvolvimento histórico descrito da terapia endovascular dos AVC, nenhum destes estudos utilizou métodos de terapia de segunda geração em qualquer medida relevante.
Apesar das elevadas taxas de recanalização, do curto tempo de intervenção e do bom resultado clínico dos pacientes após terapia com stents recuperadores em estudos de um só braço, a eficiência deste procedimento continua por provar ao nível dos ensaios controlados aleatorizados. Actualmente, este aspecto está a ser especificamente investigado em vários outros estudos. De particular destaque é o estudo Swift-Prime, que está a investigar o tratamento de AVC iniciado nas primeiras 4 horas e meia. Comparam-se pacientes com apenas trombólise intravenosa e pacientes com trombólise intravenosa seguida de uma recanálise mecânica.
Resumo
A chave para o sucesso da terapia do AVC é a restauração rápida do fluxo sanguíneo cerebral.
A trombectomia mecânica, especialmente com técnicas de segunda geração (stent retrievers), tem altas taxas de recanalização e curtos tempos de intervenção. Isto correlaciona-se com uma muito boa recuperação dos pacientes nos actuais estudos de um só braço.
Esta técnica oferece a possibilidade de obter uma recanálise em doentes com contra-indicações à trombólise intravenosa após uma trombólise mal sucedida e para além do período de 4,5 horas, melhorando assim significativamente as hipóteses de recuperação do doente.
A medida em que a terapia endovascular com abordagens modernas complementa ou substitui a terapia sistémica estabelecida dentro da janela de 4,5 horas ainda não está clara.
Prof. Dr. med. Jan Gralla
Literatura:
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CARDIOVASC 2014; 13(4): 9-12
