Espectro de agentes patogénicos, clarificação e terapia

Tradicionalmente, a uretrite infecciosa está dividida em dois grupos: Uretrite gonocócica (GU) e a chamada uretrite não-gonorreica (NGU). Esta classificação surgiu historicamente para distinguir as UNG – um grupo de infecções de sintomatologia semelhante com, na altura, pouco claras, heterogéneas e difíceis de determinar – da muito melhor estudada e mais grave, a uretrite gonorreica. A NGU, que costumava ser chamada uretrite não específica, era comparativamente rara juntamente com a gonorreia, mas agora excede em muito a sua incidência. O artigo seguinte aborda as UNG, o seu espectro patogénico, as etapas de clarificação necessárias e as medidas terapêuticas.

Em princípio, no diagnóstico da uretrite, uma infecção do tracto urinário deve ser excluída principalmente, o que pode ocasionalmente oferecer dificuldades de diagnóstico diferencial. Se uretrite com a clínica típica de alguria e flúor com >5 Leucócitos em cinco campos visuais (ou >10 leucócitos em cinco campos visuais no primeiro fluxo de urina) é confirmado, deve ser feita uma distinção entre uma forma não infecciosa e uma forma infecciosa (Tab. 1). As causas típicas de uretrídios não infecciosos são desencadeadores mecânicos-traumáticos tais como a inserção de corpos estranhos, relações sexuais excessivas, certas práticas de S&M, bem como a remoção recorrente do pénis para auto-controlo no flúor. Causas químicas (por exemplo, desinfectantes, sabões) ou locais tais como anomalias congénitas, fimose e neoplasia podem também ser acompanhadas por uretrite não infecciosa. No entanto, a seguir, apenas a uretrite infecciosa será discutida.

Chlamydia

Chlamydia trachomatis compreende um total de 15 serótipos definidos por diferentes antigénios proteicos, designados pelas letras A-C, D-K e L1-L3, que causam diferentes doenças.

C. tracomatis é encontrada em 15-41% de todos os casos de uretrite nos homens. No entanto, na literatura dos últimos dez anos, a frequência da clamídia como agente patogénico não é relatada de forma consistente. Na Suíça, pode assumir-se uma prevalência de 3-4% para as mulheres com idades compreendidas entre os 16 e 30 anos. A transmissão ocorre por contacto sexual desprotegido, com idade inferior a 20 anos, promiscuidade e falta ou uso incorrecto do preservativo como factores de risco. Recomenda-se o rastreio anual para pacientes sexualmente activos com menos de 25 anos de idade, bem como para mulheres com mais de 25 anos com factores de risco (múltiplos parceiros, novos parceiros).

A infecção por clamídia nos homens torna-se perceptível após um período de incubação de sete dias a três semanas com descarga serosa. Além disso, é relatada uma sensação de ardor e alguria. No exame, para além de um avermelhamento discreto da uretra do orifício e da aderência do orifício uretral, normalmente não há outras descobertas. Em 30-50% de todos os homens infectados, a infecção é assintomática. O local mais comum de infecção por clamídia nas mulheres é o colo do útero, sendo a infecção assintomática em até 70%. As manifestações clínicas são corrimento genital amarelo-esbranquiçado com comichão e queimadura na introdução vaginal.

Diagnóstico: Nas mulheres, os agentes patogénicos são detectados através de testes de esfregaço do colo do útero ou vagina ou análises de urina (um pouco menos sensíveis) utilizando a PCR. Nos homens, também se pode realizar um teste de urina ou um teste de esfregaço da uretra.

Devido ao seu pequeno tamanho e baixa afinidade por corantes, a clamídia não pode ser vista nativamente ou por coloração. Como bactérias intracelulares obrigatórias, o cultivo também é difícil.

Terapia: As infecções urogenitais não complicadas podem ser tratadas com doxiciclina 2×100 mg durante sete dias ou azitromicina 1 g uma vez. A eficácia dos dois antibióticos é quase equivalente com uma resposta ligeiramente melhor à doxiciclina, mas a melhor conformidade da azitromicina. Como documentado recentemente, as taxas de cura parecem estar a decrescer um pouco no âmbito destas terapias padrão. Com base em dados actuais, a azitromicina, tal como a eritromicina, pode ser considerada segura na gravidez. Alternativamente, amoxicilina 3×500 mg/d pode ser administrada durante sete dias durante a gravidez.

Mycoplasma

Os micoplasmas são bactérias gram-negativas imobilizadas. Diferem de outras bactérias no seu pequeno tamanho celular, pequeno genoma e falta de parede celular. Em meios de cultura especiais, podem distinguir-se ureaplasmas (Ureaplasma urealyticum) e não-ureaplasmas (Mycoplasma hominis).
O significado dos micoplasmas genitais para o desenvolvimento de doenças sexualmente transmissíveis é controverso. M. hominis não parece ser responsável pela NGU em homens, apesar da detecção no tracto urogenital. Da mesma forma, o U. urealyticum pode frequentemente ser isolado do tracto genital de mulheres e homens saudáveis, mas possíveis manifestações clínicas foram postuladas em altas concentrações bacterianas, com o serótipo específico Biovar 2 e com infecção inicial. Para M. genitalium, no entanto, o potencial patogénico foi documentado várias vezes. As infecções por micoplasma podem causar os sintomas clínicos de uretrite nos homens, para além de cursos silenciosos. As infecções de U. urealyticum e M. genitalium em particular manifestam-se sob a forma de uretrite aguda, mas também de uretrite crónica com disúria e flúor. Embora haja poucos dados sobre o significado das infecções de M. genitalium nas mulheres, os resultados de estudos individuais indicam uma forte associação de M. genitalium com cervicite, endometrite aguda, úlceras genitais e possivelmente uma infecção do tracto genital superior (DIP).

Diagnóstico: Devido ao seu tamanho e baixa afinidade com corantes, a detecção de micoplasmas em preparações Gram não é possível. U. urealyticum e M. hominis são detectados por cultura (ou PCR), M. genitalium por PCR. Os testes serológicos não são significativos para o diagnóstico de infecções com micoplasmas na prática clínica diária.

Terapia: Tetraciclinas, antibióticos macrolídeos e quinolonas são os medicamentos de eleição. Doxiciclina 2×100 mg/d durante sete dias ou azitromicina 1× 1 g são consideradas terapia padrão para M. hominis e U. urealyticum (Tab. 2). Para as formas crónicas de uretrite, pode ser necessária uma maior duração da terapia. A azitromicina é recomendada para o tratamento da M. uretrite genital, uma vez que é claramente superior em efeito às tetraciclinas. Cada vez mais, têm sido observadas falhas de tratamento recentemente, razão pela qual um tratamento de vários dias (1×500 mg no primeiro dia, seguido de 1×250 mg em quatro dias) é favorecido em caso de não resposta a 1 g de azitromicina (Tab. 2). A moxifoxacina é considerada a droga de reserva absoluta.

Bactérias da flora oral e anal

Os uretrídios podem ser causados por numerosas outras bactérias. O Staphylococcus aureus pode resultar em uretrite, cistite ou prostatite, especialmente em doentes com cateteres uretrais. Os estreptococos e especialmente os enterococos também podem levar à uretrite. A E. coli raramente pode causar uretrite, cistite, prostatite ou epididimite, e pielonefrite nos homens após as relações anais.

Os agentes patogénicos da flora oral, tais como Haemophilus influenzae, podem muitas vezes ser causalmente responsáveis, especialmente porque o sexo oral é considerado por muitos como não problemático no que diz respeito à transmissão de infecções e, consequentemente, poucos preservativos são utilizados durante o sexo oral.

Diagnóstico: As provas bacteriológicas do agente patogénico através de cultura devem ser sempre procuradas para estabelecer o diagnóstico.

Terapia: A terapia depende do agente patogénico e do antibiograma.

Cândida

Candida albicans pode levar à uretrite secundária à balanite ou vulvovaginite, especialmente na presença de diabetes mellitus ou imunodeficiência.

Diagnóstico: A detecção é efectuada na preparação directa e por cultura micológica.

Terapia: Os derivados de imidazol como o itraconazol 100 mg/d durante 7-14 dias ou fluconazol 50 mg/d durante 14-30 dias são utilizados para terapia (Tab. 2).

Vírus

A uretrite viral deve ser suspeita se os esclarecimentos bacteriológicos forem improdutivos. Na uretrite por herpes, encontra-se uma descarga dolorosa e serosa, frequentemente acompanhada por erupções herpetiformes nos genitais externos. Mais raramente, ocorre uma infecção por herpes simplex exclusivamente intrauretral. Estudos recentes mostraram que o herpes simplex tipo 1 (Fig. 1) causa a UNG mais frequentemente do que o herpes simplex tipo 2.

Os adenovírus também podem causar uretrite. Esta caracteriza-se geralmente por uma marcada meatite e dor (Fig. 2), e a maioria é também acompanhada por conjuntivite altamente contagiosa (Fig. 3) . Especialmente após contacto oral desprotegido, os vírus adeno- e herpes tipo 1 devem ser considerados como a causa na ausência de detecção de agentes patogénicos, especialmente em homossexuais.

Diagnóstico: No caso de infecções por herpes, é recomendado um teste de esfregaço. A detecção cultural do HSV demora cerca de 48 horas. Os vírus só podem ser obtidos a partir de lesões frescas para cultivo. O material de esfregaço pode ser analisado em poucas horas por PCR. A cultura, tal como a PCR, também pode ser feita a partir da urina. A detecção de antigénios por imunofluorescência é também adequada para o diagnóstico. Os adenovírus também podem ser detectados a partir da urina.

Terapia: A terapia da uretrite herpética é realizada com análogos de nucleosídeos, se necessário.

Trichomonads

Trichomonas vaginalis é um flagelado de forma oval com quatro flagelados e uma membrana ondulada. A tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível que ocorre em todo o mundo e a sua prevalência depende do comportamento sexual de risco. Nas estatísticas, existem diferenças consideráveis nas taxas de infecção entre grupos populacionais individuais e entre países industrializados e países em desenvolvimento. O pico de idade corresponde ao da maior actividade sexual e está correlacionado com a ocorrência de outras DSTs que devem ser excluídas.

A transmissão de T. vaginalis ocorre principalmente por contacto sexual e só raramente por contaminação, uma vez que o tempo de sobrevivência fora de um ambiente húmido é curto. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. Os sintomas podem incluir vaginite, prematuridade e ruptura prematura das membranas. Cerca de um quarto das mulheres infectadas são assintomáticas. Nos homens, a tricomoníase é mal estudada, mas estudos sugerem que causa até 20% dos casos de NGU em homens em certas regiões.

Diagnóstico: O melhor procedimento de diagnóstico consiste no exame microscópico da abóbada vaginal, colo do útero e uretra numa preparação nativa com 0,9% de NaCl. Nas mulheres, cerca de 75% das infecções podem ser diagnosticadas desta forma. A polarização ou o microscópio de campo escuro aumentam a taxa de acerto.

A mancha é normalmente rica em neutrófilos e células epiteliais mucosas, pelo que os flagelados são mais bem reconhecidos pelo seu movimento. Como resultado da menor taxa de detecção nos homens, poderá ser necessário um exame do sedimento de urina matinal.

Estão disponíveis vários meios de cultura adequados com uma sensibilidade de cerca de 95%. A cultura só é oferecida em muito poucos laboratórios. A PCR também não está muito difundida. A resposta sérica dos anticorpos à infecção por tricomonad é variável e pouco fiável, pelo que não se recomenda a realização de testes serológicos de rotina.

Terapia: A tricomoníase pode ser tratada com metronidazol 1× 2 g com possível repetição após dois dias ou com 2×500 mg/d durante sete dias, mas note-se o efeito tipo antabuse. Tinidazole 1× 2 g também pode ser usado como opção de tratamento. O tinidazol tem uma semi-vida mais longa, menos efeitos secundários e uma taxa de cura ligeiramente superior.