Esperar o inesperado - um olhar sobre o futuro do diagnóstico e da terapia

Enquanto associação líder no domínio da neurologia, a EAN esforça-se sempre por realizar um trabalho pioneiro, desenvolvendo novas abordagens para o encontro e o intercâmbio de conhecimentos científicos. O tema “Felicidade” esteve no centro dos acontecimentos do ano de aniversário. Notícias positivas e especialistas inspiradores apontaram o caminho para o futuro da neurologia.

Os adultos de meia-idade e os idosos que têm sonhos perturbadores frequentes podem estar mais expostos ao risco de declínio cognitivo e demência. Investigadores do Imperial College London (Reino Unido) investigaram a associação entre a frequência de sonhos perturbadores auto-relatados e o risco de declínio cognitivo e o aparecimento de demência em homens e mulheres da população em geral [1]. A equipa avaliou a frequência de sonhos angustiantes utilizando dados recolhidos em adultos de meia-idade do estudo Midlife in the United States (MIDUS) e em 2600 adultos mais velhos do estudo Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS) e do Study of Osteoporotic Fractures (SOF). Em comparação com os adultos de meia-idade que referiram não ter sonhos perturbadores na linha de base, os que referiram ter sonhos perturbadores semanais tinham quatro vezes mais probabilidades de sofrer declínio cognitivo. Nos adultos mais velhos, a diferença no risco de demência foi 2,2 vezes superior.

Embora o stress, a ansiedade ou a depressão possam causar sonhos perturbadores, outros factores, como o conteúdo assustador dos filmes ou os genes de uma pessoa, também podem desencadear sonhos perturbadores. Estudos recentes demonstraram que algumas pessoas têm um conjunto de genes que as torna propensas a ter pesadelos. Outros estudos mostram que as pessoas cujos pais têm pesadelos são mais susceptíveis de os ter. A ligação entre pesadelos e doenças cerebrais como a doença de Parkinson já foi estabelecida na literatura, mas pode também ajudar a prever doenças auto-imunes como o lúpus e a perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA) na infância. Estas ligações devem, por isso, ser investigadas em pormenor. Se a causa for psicológica, deve ser procurado um tratamento adequado para gerir melhor o stress, quer através de mudanças no estilo de vida, quer através de psicoterapia ou medicação. No caso de pesadelos sem causa óbvia e que prejudicam a qualidade de vida, a terapia com imagens pouco antes de se deitar pode ser útil.

O tabagismo dos pais aumenta o risco de esclerose múltipla

Um estudo mostra que a exposição selectiva ao tabagismo dos pais em idade jovem pode aumentar o risco de EM na população em geral de diferentes formas [2]. Utilizando dados recolhidos no âmbito do estudo Environmental Risk Factors In Multiple Sclerosis (EnvIMS), um grande estudo multinacional de controlo de casos com base na população, os investigadores investigaram a associação entre a EM e os hábitos tabágicos, o tabagismo materno durante a gravidez e o tabagismo materno ou paterno nas populações canadiana, italiana e norueguesa. Nos noruegueses, foi encontrada uma associação entre a EM e o tabagismo materno durante a gravidez e o tabagismo materno. Nos canadianos, verificou-se uma tendência para uma associação entre o tabagismo paterno e a esclerose múltipla, ao passo que na população italiana não foi encontrada uma associação significativa com o tabagismo parental.

A exposição selectiva ao tabagismo parental em idade jovem pode aumentar o risco de EM na população em geral e independentemente dos hábitos tabágicos passados ou actuais dos indivíduos. No entanto, a falta de associação entre a EM e a história de tabagismo dos pais em algumas populações pode dever-se ao menor efeito sobre o risco de EM em comparação com outros factores. Há uma variedade de factores de risco genéticos e ambientais que interagem na EM. O momento da exposição a factores ambientais, por exemplo, a amamentação ou infecções como a mononucleose, também é importante. Nos primeiros anos de vida, a infeção pode ser protetora, mas mais tarde pode ser um fator de risco.

Embora o tabagismo ativo seja um fator de risco conhecido para o desenvolvimento da esclerose múltipla e para um mau prognóstico, o impacto da exposição prévia ao tabagismo dos pais, incluindo o tabagismo materno durante a gravidez, não está bem definido. Quando se comparam dois estudos recentemente publicados sobre o tabagismo materno durante a gravidez, estes dizem o contrário. Um diz que não existe qualquer relação, enquanto o outro conclui que os filhos de mães fumadoras têm um maior risco de desenvolver EM. Isto é confuso. A investigação tem de distinguir entre o tabagismo materno no período pré-natal e o tabagismo parental, ou seja, o tabagismo passivo na infância. Outro fator a ter em conta é que, se os seus pais fumam, é mais provável que se torne fumador, o que, por sua vez, afecta o risco de desenvolver EM. Por isso, há muitos factores de confusão neste tipo de estudo se não se ajustarem os resultados. A investigação futura deve aprofundar não só os factores de risco da EM, mas também o prognóstico dos doentes.

Tratamento individual da miastenia gravis

A miastenia gravis (MG) é diagnosticada pela história e exame, testes de auto-anticorpos e testes electrofisiológicos [3]. A MG é causada por auto-anticorpos que se ligam à membrana pós-sináptica na junção neuromuscular. Os anticorpos IgG contra o recetor da acetilcolina (AChR), MuSK ou LRP4 afectam os AChRs através da ligação cruzada do recetor, ativação do complemento, bloqueio do AChR ou aglomeração deficiente do AChR. A subclasse de IgG varia. Tanto a hiperplasia tímica como o timoma podem induzir a produção de auto-anticorpos AChR e MG. Na MG, ocorre a síntese ativa de novos AChRs e as alterações estruturais pós-sinápticas são reversíveis. O tratamento da MG deve respeitar as diretrizes internacionais e, ao mesmo tempo, ser adaptado a cada doente. As decisões de tratamento devem ser tomadas em conjunto pelo neurologista e pelo doente. O tratamento deve basear-se no estado dos auto-anticorpos, na generalização e na gravidade da MG e na patologia tímica. A terapia medicamentosa sintomática com inibidores da acetilcolina esterase é uma terapia primária. A imunoterapia deve ser proposta a todos os doentes que não tenham atingido os seus objectivos de tratamento. A combinação de prednisolona e azatioprina é a primeira escolha para a imunoterapia. O rituximab é uma alternativa, especialmente para MuSK-MG e AChR-MG de início recente. O micofenolato, o tacrolimus e o metotrexato são outros imunossupressores frequentemente utilizados. Deve ser efectuada uma timectomia no caso de um timoma e de MG generalizada com anticorpos AChR e uma idade inferior a 50 anos. Os inibidores do complemento e os bloqueadores de FcRn têm um efeito comprovado e clinicamente útil na maioria dos doentes com MG. Melhoram os sintomas após apenas uma a duas semanas. Devido aos custos muito elevados dos medicamentos, a sua utilização está limitada à MG grave e de difícil tratamento e depende da disponibilidade local, da autorização formal e da política de reembolso. Nos casos refractários, podem ser consideradas terapias novas e experimentais. A atividade física é segura e benéfica na MG. Recomenda-se que pratique pelo menos 150 minutos por semana. O sucesso do tratamento da MG depende da combinação atempada de medidas.

Dados do mundo real a nOH

O tratamento da hipotensão ortostática neurogénica (nOH) baseia-se em abordagens consensuais. Há uma falta de dados reais sobre a eficácia e segurança a longo prazo. A resposta aos antihipotónicos foi agora investigada numa coorte longitudinal de doentes com nOH induzida pela sinucleína (PAF, DP, DLB e MSA) [4]. A gravidade da insuficiência autonómica cardiovascular foi determinada por testes de função autonómica. A resposta à medicação foi medida através de um questionário semi-composto que registava o número de quedas/mês e hospitalizações/trimestre, o peso dos sintomas ortostáticos, a qualidade de vida e a monitorização da pressão arterial. 101 doentes preencheram o questionário. 61 doentes estavam em tratamento a longo prazo (26 com um, 35 com vários fármacos anti-hipertensores), 40 em tratamento não farmacológico devido ao estádio inicial da doença, hipertensão supina grave, imobilização ou insensibilidade à medicação. O número de quedas e hospitalizações foi de 2 e 0,3, respetivamente. A pontuação composta do OHQ (intervalo 1-10) foi de 7,24. As pontuações SF36 compostas para queixas físicas e mentais (intervalo: 0-100) foram 33,2 e 38,9, respetivamente. O nível de nOH foi de 56/27 mmHg nos doentes tratados, em comparação com 29/6 mmHg nos doentes não tratados. Apesar do uso múltiplo de anti-hipertensivos, dois terços dos pacientes com nOH eram significativamente sintomáticos, como confirmado pelas taxas de queda e admissões hospitalares. Estes resultados sublinham a natureza crítica da nOH, as actuais lacunas no tratamento farmacológico e o profundo impacto no funcionamento diário dos doentes.

Subtipos na doença de Parkinson

O sono é frequentemente afetado na doença de Parkinson (DP), sendo a dor uma das causas possíveis. Isto pode levar a dificuldades em iniciar e manter o sono, sendo uma das consequências a fragmentação do sono. Por isso, a relação entre a dor e os distúrbios do sono em doentes com doença de Parkinson foi investigada com mais pormenor [5]. 131 doentes com doença de Parkinson foram incluídos neste estudo caso-controlo. Os domínios da dor (de acordo com a King’s Parkinson’s Disease Pain Scale, KPPS ) foram analisados de acordo com a presença de perturbações do sono. >Com base num Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) de 5, os doentes com DP foram classificados como “maus dormidores”, enquanto os doentes com uma pontuação ≤5 foram considerados “bons dormidores”. 25,19% dos doentes foram incluídos na categoria “bons dormidores” e 74,8% na categoria “maus dormidores”. Os doentes na categoria “mau dormidor” tinham dores mais graves em todos os domínios da escala KPPS do que os doentes na categoria “bom dormidor”, com resultados estatisticamente significativos para os seguintes domínios: Dor músculo-esquelética, dor crónica, dor crónica ou dor central, dor nocturna ou dor associada a acinesia e dor radicular. A maioria dos doentes examinados apresenta uma qualidade de sono reduzida. Nestes doentes, a dor é mais evidente do que nas pessoas que dormem sem interrupções. Um enfoque no tratamento

Sobrevivência na esclerose lateral amiotrófica

O papel do envolvimento do neurónio motor superior (UMN) e do neurónio motor inferior (LMN) na esclerose lateral amiotrófica (ELA) tem sido amplamente estudado em relação ao fenótipo clínico e à sobrevivência. Por outro lado, não se sabe se a taxa de alteração dos sinais do UMN (ΔUMN) e do LMN (ΔLMN) fornece informações úteis sobre o desenvolvimento da ELA. Uma coorte retrospetiva de 1000 doentes com ELA foi agora analisada a este respeito [5]. O peso dos sinais UMN e LMN foi avaliado utilizando o Penn Upper Motor Neuron Score e o Lower Motor Neuron Score, respetivamente. O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a primeira avaliação foi utilizado para quantificar os valores de ΔUMN e ΔLMN. A sobrevivência, o tempo desde o início dos sintomas até à gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e à ventilação não invasiva (VNI) foram utilizados como medidas de resultado. O modelo de sobrevivência ENCALS foi calculado para um subgrupo de doentes.

Verificou-se que os valores de ΔUMN e ΔLMN estavam negativamente associados à sobrevivência (ΔUMN: HR = 1,30; ΔLMN: HR = 4,22), ao tempo de PEG (ΔUMN: HR = 1,34; ΔLMN: HR = 4,46) e ao tempo de VNI (ΔUMN: HR = 1,23; ΔLMN: HR = 5,0). Foi determinado um valor de corte de 0,195 para ΔLMN para prever os doentes com uma sobrevivência esperada curta ou longa. Os grupos ENCALS caracterizados por uma sobrevivência mais curta foram significativamente associados a valores mais elevados de ΔUMN e ΔLMN em comparação com os grupos com uma sobrevivência mais longa.

Os resultados sugerem que ΔUMN e ΔLMN podem representar índices clínicos fiáveis para estimar a progressão da doença e a sobrevivência dos doentes com ELA. De facto, estas duas medidas fornecem informações clínicas diferentes, para além das informações derivadas da carga total dos sinais UMN e LMN na avaliação inicial.

Congresso:10^º Congresso da Academia Europeia de Neurologia (EAN)

Literatura:

Otaiku A, et al: Distressing dreams, cognitive decline, and risk of dementia: A prospective study of three population-based cohorts. 10^º Congresso Anual da Academia Europeia de Neurologia, 29.06.-02.07.2024, Helsínquia.
Ferri C, et al: Parental smoking exposure and risk for multiple sclerosis among adults: the EnvIMS study. 10^º Congresso Anual da Academia Europeia de Neurologia, 29.06.-02.07.2024, Helsínquia.
Gilhus NE, et al: Miastenia gravis; Tratamento individualizado baseado numa patogénese bem definida da doença. 10^º Congresso Anual da Academia Europeia de Neurologia, 29.06.-02.07.2024, Helsínquia.
Sajeev S, et al: Long-term efficacy of antihypotensive drugs for neurogenic OH: Real-world data in patients with alpha-synucleinopathies. 10^º Congresso Anual da Academia Europeia de Neurologia, 29.06.-02.07.2024, Helsínquia.
Murasan I, et al: Subtipos de dor e disfunção do sono na doença de Parkinson. 10^º Congresso Anual da Academia Europeia de Neurologia, 29.06.-02.07.2024, Helsínquia.
Marazano A, et al: Rate of change in upper and lower motor neuron burden is associated with survival and in amyotrophic lateral sclerosis.^10º Congresso Anual da Academia Europeia de Neurologia, 29.06.-02.07.2024, Helsínquia.