“Espero que em breve possamos identificar o tratamento óptimo para cada paciente”.

Como podemos utilizar a estratificação do grupo heterogéneo de pacientes com DII para desenvolver a estratégia de tratamento óptima para cada paciente individual? Em que ponto estamos hoje e que oportunidades podemos esperar num futuro próximo? Que papel desempenham as necessidades dos doentes na tomada de decisões? Estas e outras questões importantes foram o foco da oitava exposição itinerante do IBD apoiada pela AbbVie AG no início de Fevereiro de 2021. Como orador convidado da série de eventos em seis partes, que se realizou virtualmente pela primeira vez, o Professor Janneke Van der Woude, Erasmus MC em Roterdão, apresentou os últimos resultados da investigação e prática. Posteriormente, moderadores e participantes aproveitaram a oportunidade para lançar as suas perguntas na ronda virtual, o que levou a discussões animadas e informativas com o perito holandês.

Na entrevista seguinte, a Professora Janneke Van der Woude fala sobre desafios e oportunidades na gestão do IBD e sobre o que mais a preocupa no tratamento dos seus pacientes.

Quais são as descobertas mais importantes na gestão do IBD ao longo das últimas duas décadas?

As estratégias mais importantes são: Monitorização próxima, “treat-to-target” e “hit hard”, ou seja, administrar uma dosagem apropriada desde o início. Além disso, devemos avaliar a gravidade da doença e tentar influenciar positivamente o curso da doença. Existem alguns factores que indicam a gravidade, tais como a extensão da doença, úlceras profundas, resultados da endoscopia, a idade do paciente e, no caso da doença de Crohn, fístulas perianais. Estes factores podem ajudar a escolher a terapia certa.

Que aspectos devem ser considerados ao escolher uma biologia?

Os aspectos mais importantes na escolha de uma biologia são a eficácia e a segurança. Contudo, o tempo de resposta, a utilização como terapia de manutenção ou durante a gravidez, e o desempenho na presença de manifestações extraintestinais (EIM) e comorbidades também desempenham um papel importante. Por exemplo, os inibidores de TNF-alfa não podem ser prescritos para pacientes com esclerose múltipla. A possibilidade de optimização do tratamento através da “Monitorização de Medicamentos Terapêuticos” (TDM) também pode ser tida em conta, mas actualmente isto não é razão para decidir a favor ou contra uma determinada biologia.

Como avalia as diferenças de eficácia entre as diferentes opções de tratamento biológico?

Esta pergunta não é fácil de responder, pois não há demasiados estudos frente a frente. Assim, é difícil comparar a eficácia, mesmo quando se consulta as análises de rede disponíveis. É importante saber que a primeira biologia utilizada responde sempre melhor. Por conseguinte, deve-se escolher a biologia óptima para o próprio paciente desde o início. Os biomarcadores estão a tornar-se cada vez mais importantes aqui.

Como define os objectivos de tratamento individuais para os seus pacientes com DII?

Tenho uma população de doentes terciários, o que significa que a maioria dos meus doentes já foram tratados com dois ou mais biólogos. Na entrevista ao doente, definimos primeiro as suas expectativas em relação à terapia. Trata-se de qualidade de vida e planos para o futuro, por exemplo um desejo de engravidar. Tendo em conta outros factores tais como EIM, comorbidades, gravidade da doença e actividade da doença, desenvolvemos uma estratégia de tratamento individualizada. Aqui, a gravidade da doença refere-se à probabilidade de um curso grave da doença. A actividade da doença descreve um instantâneo no tempo. Um elevado nível de actividade da doença requer uma acção rápida; para os doentes com uma doença grave mas que não se sentem doentes neste momento, temos um pouco mais de tempo disponível.

O que é particularmente importante para uma boa comunicação do paciente?

A parte mais importante na comunicação é ouvir e que os meus pacientes também sabem que os estou a ouvir, mesmo que esteja a tomar notas. Se não houver tempo suficiente durante uma entrevista ao doente, o médico deve chamar a atenção para este facto, pedir desculpa e tentar dar mais tempo da próxima vez. Além disso, penso que a tomada de decisões partilhada é muito importante, pois é muito provável que resulte numa melhor aderência ao tratamento. No entanto, há também pacientes que não querem de todo participar activamente no processo de tomada de decisões, mas confiam no seu médico para saber o que é melhor para eles. Além disso, é importante ser honesto com os pacientes. Se não sabe algo, deve comunicá-lo claramente; se cometeu um erro, deve falar sobre isso com os seus pacientes.

Para pacientes mais jovens, digamos entre os 16 e 18 anos de idade, temos um programa especial para os ajudar a tornarem-se mais conscientes da sua condição, a aderir à sua terapia e a expressar as suas preocupações por si próprios, independentemente dos seus pais. Os pais também precisam de aprender a deixar as crianças tomarem as suas próprias decisões.

Como avalia os benefícios da TDM e quando é que a considera útil?

Utilizei TDM em pacientes com uma perda secundária de eficácia – mas ainda não de forma pró-activa. A TDM pode fornecer uma pista sobre se o tratamento precisa de ser optimizado ou alterado.

Além disso, medimos frequentemente a calprotectina. Se o nível de calprotectina for elevado mas o paciente se sentir bem, o paciente geralmente concorda com a TDM desde que isto não signifique uma mudança no tratamento. Nesses casos, tentamos optimizar a dosagem do tratamento actual. No entanto, se os níveis dos medicamentos terapêuticos forem elevados e a dosagem não puder ser aumentada ainda mais, pode ser muito difícil persuadir o paciente a mudar de tratamento. Normalmente concordamos em reavaliar a calprotectina e, se o nível ainda estiver elevado, em fazer uma ecografia, ressonância magnética ou colonoscopia antes de finalmente alterar o tratamento. A maioria dos pacientes não quer uma mudança no tratamento se não tiverem sintomas clínicos, mas apenas uma elevada calprotectina. Nesses casos, deve explicar-se a importância de se conseguir a remissão. No entanto, isto nem sempre funciona. Lembro-me de um paciente que se sentia bem mas que tinha elevada calprotectina e inflamação activa. No início, recusou-se a começar o tratamento. Agora está a sofrer de uma recaída muito grave e começou o tratamento anti-TNF.

Como é que os EIMs influenciam as suas decisões de tratamento?

Os EIMs desempenham um papel importante no processo de tomada de decisões. A maioria dos inibidores de TNF-alfa podem ser utilizados em múltiplas EIM bem como na IBD e são, portanto, frequentemente a nossa primeira escolha para o início do tratamento. Muitos pacientes que nos são encaminhados sofrem de psoríase, artrite ou hidradenite supurativa, têm elevada calprotectina e queixam-se de diarreia.

No Erasmus MC, realizamos regularmente reuniões interdisciplinares com especialistas de dermatologia, reumatologia, gastroenterologia e imunologia, envolvendo tanto investigadores como médicos que tratam adultos ou crianças. Nestas reuniões, discutimos a melhor abordagem para pacientes difíceis de tratar com MIE múltiplas.

Como o maior centro de transplante de fígado da Holanda está localizado em Erasmus MC, também temos muitos pacientes de transplante de fígado com IBD. Tratar estes doentes é um grande desafio porque já estão a receber imunossupressores, o que muitas vezes torna difícil iniciar uma terapia biológica adicional.

Finalmente, é claro, os efeitos psicológicos e sociais do IBD também devem ser considerados. Os pacientes do IBD tendem a ser muito restritos na sua vida diária e os dados mostram que o isolamento social é comum entre eles. Curiosamente, o bloqueio imposto devido à COVID-19 não parece ter grande impacto na qualidade de vida dos nossos pacientes com IBD. Alguns pacientes até me disseram que outras pessoas estão agora finalmente a experimentar limitações semelhantes às suas.

Que papel desempenham as preferências e circunstâncias de vida dos pacientes, por exemplo no que respeita ao tipo de terapia utilizada e à gravidez, no processo de tomada de decisão?

Antes de se iniciar uma terapia biológica, por exemplo, deve ser discutido um possível desejo de engravidar. No que diz respeito ao modo de aplicação da terapia, as preferências dos pacientes são de grande importância. Actualmente, existem várias formulações que permitem uma aplicação subcutânea, intravenosa ou oral. Normalmente começamos com uma molécula biológica e não com uma pequena molécula. Por conseguinte, é importante descobrir se um paciente pode injectar o fármaco ele próprio. Caso contrário, começamos com a aplicação intravenosa.

A utilização ou utilização excessiva de esteróides em doentes com IBD é muito debatida. Qual a importância da remissão sem esteróides para si e o que é que isto significa para os seus pacientes?

Como médico, é importante evitar os efeitos secundários dos corticosteróides, especialmente doenças infecciosas, mas também a hipertensão, diabetes e osteoporose, que podem ocorrer com o tratamento com esteróides de longa duração. Para os pacientes, estes efeitos secundários não são os mais perturbadores, mas sim a possibilidade de ganho de peso, capacidade psicológica e depressão. No entanto, há alguns pacientes que apreciam os corticosteróides porque trabalham muito rapidamente. Se possível, substituímos os corticosteróides por budesonida. No entanto, em alguns doentes com uma crise de doença aguda, ainda usamos corticosteróides para colmatar o período até que a terapia biológica seja iniciada. Porque esta última requer uma pré-triagem para doenças infecciosas, hepatite B e C, VIH e tuberculose.

Que papel desempenham os biomarcadores na estratificação dos doentes com DII?

Encontrar biomarcadores é difícil, mas estamos a fazer progressos, por exemplo, na previsão de qual o paciente que responderá a um determinado tratamento biológico. Se determinados biomarcadores ainda estiverem presentes na mucosa após o início do tratamento, isto pode indicar que precisamos de alterar o tratamento. Neste momento, porém, o maior desafio é que ainda não dispomos de biomarcadores suficientes para prever o curso da doença e para identificar que doente pode beneficiar mais de que tratamento em que momento.

Existem dados sobre a estratificação da gravidade da doença utilizando biomarcadores. Isto está a tornar-se cada vez mais importante, ainda que os factores clínicos ainda desempenhem um papel na escolha da terapia. Se alguns biomarcadores para doenças graves estiverem ausentes mas a endoscopia mostrar úlceras profundas, usaremos provavelmente uma biologia.

Outro desafio é que nem todos os biomarcadores disponíveis, por exemplo, para anti-TNF e alguns medicamentos mais recentes, são fáceis de obter mas requerem endoscopia. No diagnóstico, isto é feito de qualquer forma, pelo que pode ser feita uma biópsia neste momento para posterior análise proteómica. Subsequentemente, a actividade da doença pode ser monitorizada utilizando calprotectina. Também usamos ultra-sons até certo ponto, o que é menos invasivo do que a endoscopia.

Em breve, esperamos ter mais biomarcadores disponíveis na mucosa ou mesmo no sangue para seleccionar uma terapia biológica inicial, mas também para optimizar ou mudar um tratamento existente.

Como irá o tratamento de pacientes com DII mudar nos próximos dez anos?

Espero que ao combinar diferentes biomarcadores possamos identificar o tratamento óptimo para cada paciente. Já estamos a tentar personalizar o tratamento, mas até agora baseia-se em estudos que não são muito personalizados.

Em que deve centrar-se a investigação da IBD para continuar a melhorar a vida dos doentes com IBD?

Precisamos realmente de encontrar uma solução para a fadiga, que é um grande problema nos pacientes com DII. Afecta até 80% dos pacientes com doença activa, mas também 40-60% dos pacientes em remissão. Isto nem sempre está relacionado com os efeitos secundários de um medicamento. Alguns pacientes não têm qualquer deficiência, por exemplo de vitamina B ou D, ou comorbilidades, mas ainda sofrem de fadiga. Estes pacientes são particularmente difíceis de tratar e a sua qualidade de vida é gravemente prejudicada.

Nos doentes com a doença de Crohn, as fístulas continuam a representar um grande desafio e significam uma grande deterioração da qualidade de vida.

Qual foi a sua experiência com o primeiro roadshow virtual do IBD e o intercâmbio virtual com os seus colegas suíços?

Apreciei muito as nossas discussões virtuais durante o roadshow do IBD. No entanto, estes não podem substituir uma reunião pessoal . Como orador, aprende-se menos durante as discussões virtuais do que quando se interage com um público real. Além disso, falta o sentimento positivo que normalmente se leva para casa depois de se visitarem os colegas no local. Após quase um ano de reuniões maioritariamente virtuais, estamos certamente todos ansiosos por nos voltarmos a ver pessoalmente.

As respostas do médico não reflectem necessariamente a opinião de AbbVie.

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Com o apoio financeiro da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.

CH-HUMG-220048_07/2022

Contribuição online desde 25.02.2021

Publicação actualizada 09.08.2022