Esquizofrenia – Notícias sobre a compreensão da doença e o tratamento

Por ocasião do simpósio “Terapias da Psicose Moderna”, peritos falaram sobre aspectos centrais do básico, detecção precoce, prevenção e tratamento de psicoses. O planeamento individualizado do tratamento baseado em directrizes, por um lado, e a alteração da aceitação da farmacoterapia, por outro, levam à questão de quais são os componentes relevantes para uma terapia bem sucedida.

“As palestras mostram como é importante compreender a psiquiatria como uma união da psicologia, as noções básicas da neurociência, sociologia e também os aspectos económicos que jogam no conceito global de tratamento”, Erich Seifritz, MD, Zurique, apresentou o evento. Esta multidimensionalidade das doenças psiquiátricas emerge em estudos recentes, que o Prof. Dr. med. Dieter F. Braus, Wiesbaden, explicou. Em ligação com a iniciativa ENIGMA, descreveu humoristicamente esta abordagem com a declaração: “Neuro está escrito nela e a psiquiatria está nela”[1] Entre outras coisas, as principais doenças psiquiátricas estão a ser investigadas no âmbito desta iniciativa internacional de investigação. Estudos ENIGMA mostram que existem diferentes assinaturas de diferentes distúrbios psiquiátricos: Por exemplo, as áreas subcorticais mostram diferenças estruturais significativas entre a esquizofrenia e a grande desordem depressiva [2–4].

A psicose primária é hoje em dia vista como uma perturbação fundamental da maturação do cérebro [5]. Ao longo da vida, as mudanças microestruturais surgem de diferentes maneiras em diferentes fases da vida. Por exemplo, enquanto a cannabis pode co-induzir psicose primária na puberdade precoce e média, pode induzir distúrbios psicóticos secundários após a puberdade. Uma variedade de mudanças tem lugar no cérebro, sendo os dois factores cruciais a mielinização – matéria branca e conectividade – e a perda de plasticidade, a capacidade de adaptação do cérebro. Outro papel importante é desempenhado pelos sistemas dopaminérgicos, serotonérgicos, glutamatagénicos, cujos mecanismos de acção sobre emoção, cognição, impulsividade, etc. foram intensamente investigados nos últimos 25 anos e deram origem a novos psicofármacos [6,7].

Uma área de investigação mais recente, que tem sido capaz de se desenvolver ainda mais, sobretudo devido aos avanços na digitalização, diz respeito ao cerco das doenças poligénicas. A esquizofrenia e a doença bipolar mostram correlações genéticas e a doença pós-traumática do stress e esquizofrenia também [8,9]. De acordo com isto, as experiências associadas ao stress e a psicose estão relacionadas. Isto conduz a um conceito que é actualmente objecto de muita discussão internacional, nomeadamente o das predisposições genéticas.

Contudo, uma única variante estrutural não leva a uma desordem do espectro da esquizofrenia, tal como vários marcadores de vulnerabilidade de predisposições genéticas podem não sugerir isto. Além disso, a influência ambiental é necessária durante as fases vulneráveis da maturação do cérebro [10]. Estas podem ser doenças, stress, desnutrição e uma activação associada do sistema imunitário. Dependendo da predisposição genética e de quais “insultos” ocorrem em que fases vulneráveis do desenvolvimento cerebral, estes conduzem a uma “resposta”. Isto pode ser autismo, desordem bipolar ou esquizofrenia. Assim, os aspectos imunológicos passam a estar no centro da fisiopatologia.

O stress e a imunologia têm um impacto nas citocinas pró-inflamatórias e, por conseguinte, na sensibilização da criança nos primeiros 1000 dias [11]. Descobertas recentes mostram também que ainda existe uma migração extensa de neurónios jovens em humanos após a primeira fase de organogénese no primeiro ano de vida. Estes últimos diferenciam-se posteriormente em interneurónios, que também actuam no controlo da dopamina e da serotonina.

Com estes avanços em neurociência e genética, a compreensão da fisiopatologia está a aumentar, enquanto as complexas interdependências no desenvolvimento da doença mental estão a tornar-se claras.

O cerne das recomendações de tratamento

Prof. Dr. h.c. mult. Siegrid Kasper, MD, Viena, liderou o auditório através da variedade de recomendações de tratamento internacional com enfoque nas directrizes da WFSBP*. Uma dificuldade com as directrizes em geral é que algumas delas foram desenvolvidas há muito tempo. Por exemplo, o as citadas directrizes “Tratamento agudo da esquizofrenia e gestão da resistência ao tratamento” a partir de 2012, que foram provavelmente desenvolvidas em 2010. Pode assumir-se que algumas classificações para produtos farmacológicos já não correspondem à situação actual depois de terem sido submetidos a testes práticos detalhados em estudos da fase IV. Kasper apontou para lurasidone neste contexto. O mesmo se aplica à directriz S3 da Sociedade Alemã de Psiquiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN), que está actualmente a ser revista e deverá ser concluída este ano. As categorias de avaliação das directrizes devem ser tidas em conta; por exemplo, as meta-análises têm pesos diferentes nos respectivos sistemas de avaliação de directrizes diferentes.

Não esquecer o corpo durante o tratamento

Um aviso claro veio do Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Berna: Estudos suíços e internacionais provam [12] que as pessoas com doenças psiquiátricas graves têm uma esperança de vida mais curta (aproximadamente 10 – 20 anos). “Esta redução só em pequena medida pode ser explicada pelo aumento do risco de suicídio (5%)”, diz Hasler. Dados do sistema de saúde pública dinamarquês mostram que os doentes com esquizofrenia não beneficiam do aumento constante da esperança de vida em geral, mas estagnam a um nível constante [13]. Outro estudo mostra o curso do aumento de peso em pacientes que consomem drogas psicotrópicas [14]. Aqueles que ganham peso nos primeiros meses têm um risco acrescido de se tornarem obesos mais tarde. “A suspeita é que isto está relacionado com a medicação”, diz Hasler. “Alterações alimentares e aconselhamento nutricional podem ter uma influência positiva sobre o processo de peso. No entanto, os resultados a longo prazo de tais medidas são sóbrios”. Neste contexto, Hasler enfatizou a necessidade de seleccionar medicamentos antipsicóticos com vista a potenciais riscos cardiometabólicos. Com base em alguns estudos, argumentou que a lurasidona tem um perfil cardiometabólico relativamente favorável (Quadro 1) [15–20].

O Prof. Dr. Thomas J. Müller, Meiringen, também falou sobre o lado problemático dos antipsicóticos que funcionam bem. Critica o facto de ainda não ter sido possível satisfazer as necessidades dos profissionais e pacientes no que diz respeito a uma boa relação eficácia/efeito lateral. A nova geração de antipsicóticos tem menos efeitos secundários psicomotores, mas os efeitos secundários metabólicos e também cardíacos representam desafios, como Hasler já assinalou. No entanto, a gama mais ampla de antipsicóticos disponível actualmente permite ao praticante fornecer o melhor ajuste individualizado possível.

Uma perspectiva diferente sobre o valor dos medicamentos

Dr. phil Ambros Uchtenhagen, Zurique, também não quer que a importância da medicação no tratamento das perturbações do espectro da esquizofrenia seja subestimada. Ele explicou que a dispensa de medicamentos só é possível em casos raros e tende a ser a excepção. É importante incorporar o medicamento num conceito de tratamento personalizado – tal como o próprio medicamento deve ser adaptado individualmente ao paciente, que Kasper já mencionou. Por exemplo, as disposições genéticas podem contribuir para que um medicamento seja processado demasiado depressa ou não o seja de todo. A escolha da substância e da dosagem requer controlo e, se necessário, retrabalho. Para a incorporação necessária, é importante que haja uma relação terapêutica sustentável entre médico e paciente, que o paciente receba informação suficiente e que o planeamento da terapia seja feito em conjunto, alertou Uchtenhagen, enfatizando a componente interpessoal da terapia, que é fundamental para o sucesso. Os efeitos secundários possíveis ou já existentes devem ser tratados numa troca aberta entre si.

Basicamente, uma compreensão biológica da doença pode ter um efeito aliviador no paciente, porque as questões de culpa já não são o foco para o paciente e este pode concentrar-se na sua terapia. Contudo, uma compreensão da psicose como uma “doença cerebral” a ser tratada com medicação também pode ter um efeito depressogénico – ou seja, ser entendida como uma deficiência fatídica para toda a vida.

O Prof. Uchtenhagen vê as perguntas como o instrumento terapêutico mais importante. Servem para a compreensão da situação e preocupações do paciente, da escolha e orientação de aspectos relevantes para a terapia e tornam as evasões tangíveis para o paciente e terapeuticamente endereçáveis.
 

Fonte: Symposium  Modern Psychosis Therapy 18 de Janeiro de 2018, Zurique.
Organização e direcção: Prof. Dr. Erich Seifritz

* World Federation of Societies of Biological Societies of Biological Psychiatry guidelines for biological treatment of schizophrenia – a short version for primary care. www.wfsbp.org

Literatura:

1. Bearden CE,Thompson PM: Iniciativas globais emergentes em neurogenética: o consórcio Enhancing Neuroimaging Genetics through Meta-Analysis (ENIGMA). Neuron 2017; 94(2): 232-236.
2. Schmaal L, et al.: Subcortical brain alterations in major depressive disorder: findings from the ENIGMA Major Depressive Disorder working group. Psiquiatria Molecular 2016; 21(6):806-812.
3. van Erp TG, Hibar DP, et al: Anormalidades subcorticais do volume cerebral em 2028 indivíduos com esquizofrenia e 2540 controlos saudáveis através do consórcio ENIGMA. Psiquiatria Molecular 2016; 21(4): 585.
4. Schmaal L, Hibar DP, et al: Anomalias corticais em adultos e adolescentes com depressão grave com base em exames ao cérebro de 20 coortes de todo o mundo no Grupo de Trabalho sobre Desordens Depressivas Graves do ENIGMA. Psiquiatria Molecular 2017; 22(6): 900-909.
5. Davis J, Eyre H, et al: Uma revisão da vulnerabilidade e dos riscos de esquizofrenia: para além das duas hipóteses de sucesso. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2016; 65: 185-194.
6. Parece P, Weinshenker D, et al: A supersensibilidade à dopamina correlaciona-se com os estados D2High, implicando muitos caminhos para a psicose. Actas da Academia Nacional das Ciências dos Estados Unidos da América 2005; 102(9): 3513-3518.
7. Murray GK, et al.: Como é que a desregulação da dopamina conduz a sintomas psicóticos? Erro anormal de previsão mesolímbica e mesostriatal na sinalização da psicose. Psiquiatria Molecular, 2008; 13(3): 239.
8. Sullivan PF, et al: Genómica psiquiátrica: uma actualização e uma agenda. American Journal of Psychiatry 2017; 175(1): 15-27.
9. Horváth S, Mirnics K: Esquizofrenia como uma desordem das vias moleculares. Psiquiatria Biológica 2015; 77(1): 22-28.
10. Giovanoli S, Engler H, et al.: O stress na puberdade desmascara as consequências neuropatológicas latentes da activação imunitária pré-natal em ratos. Ciência 2013; 339(6123): 1095-1099.
11. Paredes MF, James D et al: Migração extensiva de neurónios jovens para o lóbulo frontal humano infantil. Ciência 2016, 354(6308): aaf7073.
12. Choong E, Bondolfi G, et al.: Aumento de peso induzido por drogas psicotrópicas e outras complicações metabólicas numa população psiquiátrica suíça. Journal of psychiatric research 2012, 46(4), 540-548.
13. Nielsen RE, Uggerby AS, et al: Increasing mortality gap for patients diagnosticed with schizophrenia over the last three decades-a Danish national study from 1980 to 2010. Schizophrenia research 2013, 146(1), 22-27.
14. Vandenberghe F, Saigí-Morgui N, et al: Previsão do ganho de peso precoce durante o tratamento psicotrópico utilizando um modelo combinatório com marcadores clínicos e genéticos. Farmacogenética e genómica 2016, 26(12): 547-557.
15. Ogasa M, et al: Lurasidone no tratamento da esquizofrenia: um estudo de 6 semanas, controlado por placebo. Psicofarmacologia, 2013, 225(3): 519-530.
16. Nakamura M, Ogasa M, Guarino J, et al: Lurasidone no tratamento da esquizofrenia aguda: um ensaio duplo-cego, controlado por placebo. Journal of Clinical Psychiatry 2009; 70(6): 829.
17. Nasrallah HA, Silva R, et al: Lurasidone para o tratamento de doentes psicóticos agudos com esquizofrenia: um estudo de 6 semanas, aleatório, controlado por placebo. Journal of psychiatric research 2013; 47(5): 670-677.
18. Meltzer HY, Cucchiaro J, et al: Lurasidone no tratamento da esquizofrenia: um estudo randomizado, duplo-cego, placebo e olanzapina controlado. American Journal of Psychiatry 2011; 168(9): 957-967.
19. Loebel A, Cucchiaro J: Eficácia e segurança da lurasidona 80 mg/dia e 160 mg/dia no tratamento da esquizofrenia: um ensaio aleatório, duplo-cego, placebo e activo controlado. Schizophrenia research 2013; 145(1): 101-109.
20. Tandon R, Cucchiaro J: Um estudo duplo-cego, controlado por placebo, de retirada aleatória de lurasidona para a manutenção da eficácia em doentes com esquizofrenia. Journal of Psychopharmacology 2016; 30(1): 69-77.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(2): 39-42.