Alterações malignas ou pré-malignas da mucosa do tracto gastrointestinal podem geralmente ser removidas endoscopicamente de forma curativa. As ressecções endoscópicas são baseadas em muitas inovações técnicas; as ressecções são seguras e permitem um diagnóstico e prognóstico definitivos. Um grande número de intervenções cirúrgicas pode ser evitado através de ressecções endoscópicas. Ao mesmo tempo, a ressecção endoscópica permite uma selecção muito boa de pacientes que precisam realmente de cirurgia. As ressecções endoscópicas são procedimentos raros, pertencem à “medicina altamente especializada” e devem ser limitadas a poucos especialistas.
Os tumores do tracto gastrointestinal tubular representam uma proporção substancial de doenças malignas. Estes tumores surgem de displasia da superfície mucosa em todas as secções do tracto digestivo, começando na boca e estendendo-se até ao ânus. Algumas das displasias só podem ser detectadas histologicamente, mas em muitos casos são também visíveis endoscopicamente, especialmente quando são utilizados equipamentos modernos e métodos de coloração. A abordagem endoscópica permite a detecção precoce e o tratamento local de alterações malignas e pré-malignas. Esta grande vantagem sobre os órgãos sólidos pode e deve ser utilizada.
A endoscopia do tracto gastrointestinal mudou de um instrumento de diagnóstico para um método com possibilidades terapêuticas muito eficazes. A base para tal foi, por um lado, as tremendas melhorias nas qualidades ópticas, que foram o pré-requisito para a detecção e demarcação de lesões, e, por outro lado, muitos dispositivos adicionais que permitem uma ressecção segura.
As técnicas endoscópicas de ressecção
A ressecção endoscópica consiste essencialmente na remoção de alterações na mucosa, separando-a na camada submucosa sem causar perfurações. Isto é possível porque o tecido conjuntivo da submucosa permite uma fácil separação da mucosa da camada muscular, a muscularis propria. Décadas atrás, as pessoas começaram a usar um laço eléctrico para remover pólipos que estão confinados à mucosa do cólon. A técnica foi inicialmente limitada a pequenos pólipos, mas agora áreas de dez ou mais centímetros podem ser removidas do esófago, estômago, cólon e recto. A ressecção da mucosa endoscópica foi prolongada pelos chamados procedimentos de ressecção da mucosa endoscópica: ressecção da mucosa endoscópica (EMR) e dissecção submucosa endoscópica (ESD). As ressecções endoscópicas de parede completa representam um desenvolvimento adicional.
Em vez de ressecção, a mucosa alterada pode também ser removida por procedimentos ablativos. A mucosa é destruída por meio de energia térmica. Isto pode ser aplicado como energia fotodinâmica, radiofrequência ou crioterapia. A principal desvantagem é que uma histologia completa do tecido não pode então ser realizada.
O que pode e deve ser ressecado endoscopicamente?
A ressecção endoscópica deve ser oferecida para o tratamento de todas as lesões displásicas da mucosa em todo o tracto gastrointestinal tubular, independentemente de se tratar de displasias de baixo ou alto grau. Os carcinomas pré-existentes podem ser ressecados endoscopicamente se estiverem confinados à mucosa. Dependendo do órgão e do tipo de carcinoma, aqueles com invasão na submucosa também podem ser correctamente removidos oncologicamente por endoscopia (tab. 1).
Os carcinomas penetrantes mais profundos requerem normalmente uma ressecção cirúrgica oncologicamente correcta com remoção dos gânglios linfáticos regionais, uma vez que o seu envolvimento aumenta em frequência proporcionalmente com a profundidade de penetração. Com a nova ressecção de parede completa disponível, mesmo os carcinomas de grau mais elevado poderiam ser completamente removidos. Contudo, devido à falta de remoção de gânglios linfáticos, esta é apenas uma opção para os pacientes em que uma ressecção cirúrgica correcta é demasiado arriscada. Nestes pacientes, contudo, o método é uma técnica minimamente invasiva muito atractiva.
As técnicas de ressecção da mucosa foram desenvolvidas para carcinomas precoces que se estendem apenas ligeiramente para além da superfície da mucosa em termos de espessura. No entanto, especialmente no cólon, os primeiros carcinomas podem ser escondidos em pólipos por vezes muito volumosos. A ressecção endoscópica destes pólipos era anteriormente limitada pelo seu tamanho. Em particular, os riscos de hemorragia e perfuração limitaram a ressecção endoscópica. Técnicas mais recentes permitem agora a prevenção da perfuração e hemorragia, de modo a que mesmo pólipos colónicos muito grandes possam ser ressecados em segurança.
Exemplos de ressecções em diferentes secções do tracto gastrointestinal são mostrados nas Figuras 1 e 2.
Vantagens e riscos da ressecção endoscópica de tumores
A vantagem mais importante da ressecção endoscópica é, evidentemente, que evita uma terapia cirúrgica muito mais invasiva e dispendiosa. No entanto, a fase exacta da displasia ou do suposto carcinoma precoce não é normalmente conhecida antes do procedimento. Apenas uma ressecção endoscópica completa de uma patologia luminal permite a classificação histológica correcta. Assim, além de uma possível cura completa, a ressecção endoscópica permite acima de tudo um diagnóstico preciso. Em muitos casos, isto revê o diagnóstico bióptico anterior, geralmente para cima. Por exemplo, sabe-se pelas ressecções endoscópicas de displasia de alto grau do esófago de Barrett, que são agora realizadas rotineiramente, que após uma ressecção endoscópica em até 30% dos casos já existia de facto um carcinoma anteriormente desconhecido. O estadiamento histológico correcto após ressecção endoscópica permite assim decidir se já foi dado tratamento oncológico suficiente ou se é necessária uma terapia cirúrgica, quimioterapia ou radioterapia adicional.
O principal risco de ressecção endoscópica é a perfuração durante ou após o procedimento. Uma perfuração converte, pelo menos formalmente, um carcinoma anteriormente confinado ao lúmen num carcinoma T4. Em alguns casos, isto leva a um acompanhamento terapêutico desnecessariamente agressivo. No entanto, deve dizer-se que há muito poucos dados para provar uma deterioração relevante no prognóstico nestes casos. Teoricamente, também se poderia supor que a manipulação mecânica de um carcinoma – algo que os cirurgiões evitam a todo o custo – leva a metástases mais elevadas. De acordo com a grande quantidade de dados de pólipos de cólon ressecados endoscopicamente, no entanto, este não parece ser o caso. No entanto, a prevenção da perfuração deve ser um objectivo muito importante do gastroenterologista endoscopicamente activo. Caso ocorra uma perfuração, ele deve ser capaz de a gerir endoscopicamente.
Quem deve realizar ressecções endoscópicas?
As ressecções endoscópicas da mucosa são procedimentos raros. Dizem respeito a tumores como o carcinoma de esófago, cujo tratamento pelos cirurgiões está agora felizmente limitado pelos regulamentos da medicina altamente especializada a alguns centros com números de casos suficientemente elevados. O currículo do gastroenterologista não inclui formação em técnicas de ressecção endoscópica. No entanto, está a ser desenvolvido um regulamento de formação para gastroenterologistas intervencionistas. À semelhança das intervenções cirúrgicas, o sucesso na endoscopia é também definido pelo número de casos. Enquanto não existir uma regulamentação oficial, é da responsabilidade dos médicos encaminhadores apoiar uma limitação a alguns centros.
Resultados a longo prazo da ressecção endoscópica de tumores
Para nenhum dos primeiros carcinomas intestinais existem estudos aleatórios que comparem a terapia cirúrgica com a endoscópica. Fazendo comparações históricas, a sobrevivência sem tumores parece ser equivalente com ambos os métodos. A vantagem da endoscopia é a mortalidade e morbilidade pós-operatória significativamente mais baixa. Também não é provável que no futuro sejam realizados estudos aleatórios, uma vez que os métodos endoscópicos estão a tornar-se cada vez mais populares. Além disso, existe uma grande disparidade entre cirurgia e endoscopia em termos do grau de invasividade; pode ser difícil aleatorizar os pacientes. A ressecção endoscópica também deve ser vista como o primeiro passo antes da cirurgia, se necessário. Por conseguinte, uma cooperação estreita e harmoniosa entre as duas disciplinas altamente especializadas é desejável para o melhor cuidado destes pacientes.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(4): 26-28
