Oradores da Alemanha, Dinamarca, Itália, Coreia e Suíça reuniram-se novamente no Hotel Hilton Airport no início do ano para recolher notícias e opiniões do campo da medicina laser. O congresso, organizado pela Sociedade Suíça para Aplicações de Laser Médico (SGML), incluiu palestras sobre terapia de cicatrizes, mas também deixou espaço para digressões políticas, tais como o novo regulamento legal relativo às radiações não ionizantes.
De acordo com as actuais directrizes internacionais, a gestão bem sucedida da cicatrização começa sempre com um diagnóstico preciso do tipo de cicatriz e a avaliação dos sintomas associados (prurido, dor, aperto, etc.). Posteriormente, deve procurar-se o controlo dos sintomas e a restauração de qualquer funcionalidade limitada (se a cicatriz estiver localizada na área das articulações, por exemplo). Como passo adicional, que é muito relevante para a qualidade de vida, seguem as terapias para o melhor resultado final estético possível. “Especialmente nesta área, as exigências dos pacientes cresceram significativamente nos últimos anos, o que nos apresenta desafios”, diz o PD Dr. Gerd Gauglitz, Ludwig-Maximilians-Universität Munich. O objectivo do tratamento estético da cicatriz é, entre outras coisas, reduzir a extensão e o volume da cicatriz perturbadora.
Combinações cada vez mais frequentes
Globalmente, há uma tendência para as terapias combinadas. Para além dos glicocorticóides intralesionais como o acetonido de triamcinolona, agentes quimioterápicos como o 5-fluorouracil (5-FU) e a bleomicina são também utilizados como injectáveis para o tratamento de cicatrizes. Especialmente no caso dos quelóides, o 5-FU está cada vez mais em foco. De acordo com recomendações internacionais, por exemplo, 5-FU em combinação com glicocorticóides intralesionais pode ser considerado em casos de grandes quelóides de alto risco e falta de resposta à terapia conservadora dentro de oito a doze semanas [1]. “Na nossa experiência, os resultados do 5-FU e do acetonido de triamcinolona são bastante bons para quelóides refractários. As cicatrizes achatam extremamente depressa e – muito importante para o doente – sintomas como comichão, dor, ardor, etc. desaparecem num curto espaço de tempo. É por isso que gosto de usar esta combinação inicialmente”, diz o conferencista. “É claro que hoje em dia pretende obter resultados ainda melhores, e é aí que entra o tratamento laser vascular”.
Um laser que é muito adequado para terapias combinadas é o laser de corante (eficaz nos comprimentos de onda 585 e 595 nm). Conduz a uma destruição selectiva dos pequenos vasos, hipoxemia no tecido, bem como a uma morte dos fibroblastos e, consequentemente, a uma redução da produção de colagénio. Especialmente a comichão e o eritema podem ser muito bem combatidos com o laser de corante. Pulsos laser mais curtos são mais eficazes do que os mais longos, embora os resultados com o laser só por si “não te deixes cair”, como disse o orador. “É por isso que recomendo aplanar os quelóides um pouco antes com crioterapia, acetonida de triamcinolona ou combinações como mencionado”. Em alternativa, pode-se utilizar o laser Nd:YAG, que tem um mecanismo de acção semelhante ao laser de corante, mas com uma maior profundidade de penetração. No entanto, não existem recomendações claras e protocolos estabelecidos no que diz respeito à fixação, etc., devido ao número limitado de estudos.
Laserterapia fraccionada
Segundo o Dr Gauglitz, o laser fracionário está a tornar-se cada vez mais importante no tratamento de cicatrizes. Se não-ablativo (por exemplo 1540, 1550, 1565 nm) ou ablativo (Er:YAG 2940 nm ou CO2 10 600 nm) é decidido com base na indicação e no perfil de efeito secundário. Especialmente para cicatrizes de queimaduras e cicatrizes atróficas, o laser fraccionado é uma opção eficaz, mas também para cicatrizes maduras (por exemplo, cicatrizes incisas) bem como cicatrizes hipertróficas e imaturas, pode por vezes alcançar bons resultados. “O tratamento dos quelóides está muito relacionado com a experiência individual do médico. É preciso ter cuidado para não estimular o quelóide a crescer ainda mais”, explicou o Dr. Gauglitz.
Indicações
Segundo as recomendações internacionais [1,2], o laser fraccionado é cada vez mais uma alternativa ao laser de corante para cicatrizes hipertróficas imaturas ou eritematosas, mas também para cicatrizes hipertróficas lineares. “No entanto, é preciso estar ciente de uma coisa: A prevenção de cicatrizes inestéticas continua a ser mais bem sucedida do que o tratamento”, observou o Dr. Gauglitz. A profilaxia ou tratamento de cicatrizes imaturas deve ser feita nos primeiros meses após a remoção da sutura. Podem ser utilizados diferentes protocolos: Laser de corante, laser fraccionado não ablativo ou ablativo (por vezes já um dia após ou mesmo antes da excisão). Em última análise, trata-se de normalizar o processo de cicatrização da ferida. “Esperamos ver mais estudos nos próximos anos que demonstrem objectivamente que esta pode ser também uma abordagem interessante para a vida quotidiana”, diz o perito.
Há também dados positivos sobre o laser fraccionado na gestão de cicatrizes atróficas e de queimaduras: “Especialmente com cicatrizes atróficas, é difícil satisfazer as expectativas do paciente. Ambos os tipos de laser ablativo (Er:YAG eCO2) mostram melhorias. Num dos nossos estudos, olaser de CO2 fraccionado foi novamente significativamente superior ao Er:YAG, principalmente por causa do calor gerado”.
Vários estudos demonstraram que olaser de CO2 fracionado causa inicialmente a retracção inicial do colagénio. Posteriormente, o aperto da pele, a reepitelização e a remodelação do colagénio são introduzidos. Este último mecanismo conduz a uma melhoria a longo prazo na arquitectura da pele e a um perfil de colagénio mais em linha com uma pele saudável. “No entanto, o processo de remodelação do colagénio leva tempo. Isto deve ser claramente comunicado aos pacientes”, disse o Dr. Gauglitz. Não se deve esperar os efeitos demasiado cedo. Os pacientes devem ainda ser vistos pelo menos duas vezes nas primeiras duas semanas para verificar a ferida – mas um período mais longo (por exemplo três meses) é útil para verificar o resultado final. “Nas primeiras quatro semanas, a maioria das pessoas está desapontada no início porque o inchaço desapareceu e parece praticamente o mesmo de antes. É preciso esperar para ver. Além disso, deve ser realista e não planear muito poucas sessões”, diz o orador.
A utilização dolaser de CO2 fracionado é particularmente promissora para cicatrizes hipertróficas e especialmente para cicatrizes de queimaduras. “Num estudo nosso em curso, está a tornar-se evidente que as emissões fraccionadas de CO2-laser, melhorias significativas em importantes variáveis de medição objectiva (por exemplo, Escala de Cicatriz de Vancouver) e em qualidade de vida (DLQI) já podem ser alcançadas após um tratamento. E as melhorias continuam a aumentar sem tratamento adicional”. Com várias sessões, o resultado estético pode ser ainda melhorado.
Ponto da situação no NISSG
Em 2012, o Conselho Federal encomendou a elaboração de uma lei federal de protecção contra as radiações não ionizantes (NIR, gerado por apontadores laser, lasers médicos ou solários, entre outros). “Muitos aspectos do NIR e do som já estão regulamentados”, explicou a Dra. Evelyn Stempfel-Mohler da FOPH. “Tratou-se, portanto, de complementar as leis existentes. Em termos concretos, o novo regulamento prevê que os cantões possam controlar o cumprimento pelos fabricantes dos requisitos de segurança, por exemplo, no caso de solários.
Produtos como lâmpadas de flash para depilação ou dispositivos de ultra-sons para tratamentos cosméticos podem colocar as pessoas sob muito stress, mas representam pouco ou nenhum risco para a saúde quando operados de forma competente. Aqui, a nova lei considera fundamental uma formação e especialização adequadas dos prestadores (por exemplo, com um certificado de especialização e o envolvimento de um especialista adequado). Estes procedimentos exigem que os profissionais ponderem os benefícios médicos em função dos riscos. Contudo, desde há alguns anos, estes produtos têm migrado cada vez mais para o sector cosmético, razão pela qual a regulamentação é necessária.
Além disso, deve haver regulamentos claros para eventos que utilizam NIR e elementos sonoros em combinação, por exemplo concertos com espectáculos a laser, etc. Por último, e esta foi a principal razão para a elaboração da lei, devem ser proibidos os poderosos apontadores laser ou a ampliação de anexos que representem um risco significativo para a saúde.
Etapas do processo político
Entre Abril e Julho de 2014, o projecto de lei saiu para consulta. Isto revelou que a necessidade de regulamentação nesta área foi unanimemente considerada importante. No entanto, a demarcação de outras leis e a aplicação concreta não eram claras. Os cantões também queriam uma proibição de solários para menores. Por conseguinte, tudo foi novamente revisto e agora remetido para o Parlamento em 2016, onde não se espera uma decisão antes de 2018, na melhor das hipóteses. Em paralelo, os regulamentos de aplicação serão elaborados com mais pormenor (com prioridade: proibição de apontadores laser).
“O regulamento não afectará directamente os médicos no que diz respeito a lasers e IPL. Apenas as aplicações no campo da cosmética serão afectadas pela nova lei. No entanto, estamos em estreito contacto com as associações profissionais médicas e cosméticas para discutir as possibilidades de formação e prova de perícia, etc. As primeiras mesas redondas estão previstas para este ano”, diz o Dr. Stempfel-Mohler. O objectivo é integrar os conhecimentos especializados no ensino e formação profissional. Uma proibição deve ser evitada tanto quanto possível e deve ser utilizada apenas como último recurso.
Fonte: Congresso Laser SGML 16, 14 de Janeiro de 2016, Zurique
Literatura:
- Gold MH, et al: Recomendações clínicas internacionais actualizadas sobre a gestão de cicatrizes: parte 1 – avaliação das provas. Dermatol Surg 2014 Ago; 40(8): 817-824.
- Gold MH, et al: Recomendações clínicas internacionais actualizadas sobre a gestão de cicatrizes: parte 2 – algoritmos para a prevenção e tratamento de cicatrizes. Dermatol Surg 2014 Ago; 40(8): 825-831.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 26(1): 31-32
