“Estado da arte na prevenção cardiovascular e depressão

As doenças cardiovasculares continuam a ser também as causas mais importantes de doença e morte na Suíça. A arteriosclerose, por sua vez, é a causa mais importante destas doenças. Começa na adolescência ou mais cedo e desenvolve-se lentamente ao longo da vida. No curso de formação de médicos em Davos, no Inverno, houve notícias sobre prevenção. Além disso, um workshop tratou mais detalhadamente com o paciente deprimido no consultório do médico de clínica geral. “Sempre um caso para um antidepressivo?” foi a questão sugestiva aqui.

“Rudolf Virchow já definiu a arteriosclerose como uma inflamação crónica induzida pelo colesterol – isto ainda se aplica após mais de 100 anos”, diz o Prof. Thomas F. Lüscher, MD, Director Clínico de Cardiologia do Hospital Universitário de Zurique. “A investigação de hoje a este respeito centra-se principalmente no colesterol, ou seja, LDL e HDL. Isto não é surpreendente, uma vez que os humanos são os únicos ‘animais’ em evolução que têm níveis muito elevados de LDL e as únicas espécies que morrem de ataques cardíacos. Consequentemente, a arteriosclerose é uma doença humana típica e já pode ser detectada em múmias de 5000 anos”.

Quais são os factores de risco que contribuem para isso? Para além da pressão arterial, o colesterol LDL e a diabetes, a genética e a idade desempenham um papel central. Um novo factor de risco cardiovascular é o metabolito do microbioma intestinal TMAO. O microbioma é determinado, entre outras coisas, através do leite materno. Com o aumento dos níveis de TMAO plasmático, o risco de morte (em 81% após sete anos) e de eventos cardíacos adversos graves (MACE, por um factor de 6 após 30 dias) aumenta nos doentes com síndrome coronária aguda (SCA) [1]. É, portanto, um marcador de prognóstico.

Os factores cardiovasculares aumentam com a idade e as incidências das doenças correspondentes também, mas nem todas as pessoas envelhecem da mesma forma. Um interessante estudo de coorte sobre o tema provém de Christoffersen M et al. [2]: Independentemente de outros factores de risco bem estabelecidos e da idade cronológica, os três seguintes sinais de envelhecimento – isoladamente ou em combinação – foram associados a um risco acrescido de doença cardíaca isquémica e enfarte do miocárdio:

• Alopecia androgenética
• (“recuo da linha do cabelo” e calvície circular)
• Dobra diagonal do lóbulo da orelha
• Xanthelasma
• Arcus senilis.

O risco aumentou gradualmente à medida que o número de tais sinais de velhice aumentava.

Opções e inovações terapêuticas

“Em relação ao colesterol e à arteriosclerose, quanto mais baixo, melhor. As estatinas reduzem tanto o colesterol LDL como o risco circulatório de uma forma dose-dependente. A dose deve ser adaptada ao risco”, explicou o perito. “Forma-se um bom 85% do colesterol no fígado e apenas uma pequena parte é absorvida, razão pela qual as medidas dietéticas têm pouco efeito”. Os estatinas permitem uma redução de LDL de cerca de 20-55%. IMPROVE-IT [3] demonstrou que a adição de ezetimibe – um agente que reduz a absorção do colesterol intestinal – tem pouco benefício geral ou benefício clínico (parâmetro cardiovascular composto) dado um seguimento de sete anos (32,7% vs. 34,7%, HR 0,936).

“Em contraste, os inibidores PCSK9 representam um avanço terapêutico muito maior – se olharmos para a situação actual do estudo”, diz o Prof. Lüscher. Dadas para além das estatinas, funcionam muito melhor do que apenas as estatinas. Após apenas um ano, a taxa de eventos cardiovasculares já está significativamente reduzida (o risco de tais eventos é aproximadamente reduzido para metade, HR 0,47; p=0,003) [4], análises recentes sugerem. Além disso, uma regressão das placas ateroscleróticas e uma redução do volume da placa, que está intimamente relacionada com o LDL, pode aparentemente ser alcançada [5]. Além disso, um novo alvo para os inibidores PCSK9 é a lipoproteína(a) familiar, que é um factor de risco independente para as doenças cardiovasculares [6]. O quadro 1 resume os resultados sobre os inibidores PCSK9. “Com estes novos agentes, os valores-alvo estão também a tornar-se novamente mais importantes. Actualmente, abre-se uma brecha transatlântica entre as directrizes do CES e as dos EUA. Os primeiros defendem valores-alvo, os segundos uma abordagem dose-adaptada”, explicou o orador.

Aumentar o HDL?

O baixo colesterol HDL está associado ao aumento do risco cardiovascular – apesar da terapia intensiva com estatinas [7]. Isto significa que aumentar o colesterol HDL através da farmacoterapia pode ser considerado como um objectivo de tratamento? Os estudos realizados até à data indicam que a taxa de eventos não melhorou mas, pelo contrário, em alguns casos, até piorou. Isto foi ilustrado, por exemplo, pelo estudo AIM-HIGH, que testou o ácido nicotínico em combinação com uma estatina para aumentar os níveis de colesterol HDL. Ou ILLUMINATE, onde o torcetrapib (em combinação com uma estatina versus estatina apenas) também causou um forte aumento do HDL com redução simultânea do LDL em mais de 15.000 participantes, mas também significativamente mais mortes e eventos cardiovasculares (o estudo foi, portanto, interrompido). O HDL mimetic CER-001 também não mostra qualquer efeito sobre a aterosclerose coronária de acordo com os dados mais recentes. Em contraste, há resultados promissores com um desvio gástrico de Roux-en-Y – descrito em 2015 em Circulação [8].

Diabetes – finalmente um avanço

Há boas notícias do campo da terapia da diabetes: Com o empagliflozin inibidor SGLT2, está disponível pela primeira vez um medicamento que melhorou de forma convincente e significativa os parâmetros cardiovasculares (incluindo a mortalidade) em diabéticos de tipo 2 [9]. O estudo LEADER [10], por sua vez, mostrou um benefício correspondente com liraglutide, um análogo GLP1.

Depressão – problemas de abastecimento

“A depressão permanece frequentemente não diagnosticada. As pessoas afectadas não identificam a sua própria doença, as queixas físicas difusas mascaram a depressão real ou existe geralmente incerteza quanto aos sintomas e critérios de diagnóstico. Quais os pacientes que devemos examinar e como? Estas são questões que podem surgir no consultório do médico de família”, diz a Professora Birgit Watzke, Psicologia Clínica com foco na investigação em psicoterapia, Universidade de Zurique, a título de introdução. “Isto leva ao facto de a depressão também ser tratada de forma inadequada”. Por um lado, existem medos difusos e receios de estigmatização por parte das pessoas afectadas para se colocarem em mãos especializadas (psiquiátricas); por outro lado, as recomendações de tratamento diferenciado de acordo com a gravidade ou tipo de doença e a preferência do paciente requerem um “olhar atento”. A monitorização é crucial para o sucesso da terapia. Além disso, deve haver o melhor acesso possível à psicoterapia baseada em provas.

O curso da depressão pode ser dividido em diferentes formas (Fig. 1) . A distimia com sintomas depressivos ligeiros durante pelo menos dois anos é particularmente difícil de identificar e menos bem sucedida de tratar do que os episódios depressivos. A classificação por gravidade (suave, moderada e severa) é também essencial. Segundo o CID-10, existem sintomas principais e adicionais. Os primeiros incluem:

• Humor deprimido e depressivo
• Perda de interesse, alegria
• Falta de condução, aumento da fadiga

Os sintomas adicionais incluem:

• Diminuição da concentração e atenção
• Diminuição da auto-estima e da auto-confiança
• Sentimentos de culpa e de inutilidade
• Perspectivas de futuro negativas e pessimistas
• Pensamentos/acções suicidas
• Perturbações do sono
• Redução do apetite

Se dois dos três sintomas principais e dois sintomas adicionais estiverem presentes durante pelo menos duas semanas, é feito o diagnóstico de episódio depressivo “ligeiro”, se dois sintomas principais e três a quatro sintomas adicionais estiverem presentes, é feito o diagnóstico de episódio depressivo “moderado”, e se três sintomas principais e mais de quatro sintomas adicionais estiverem presentes, é feito o diagnóstico de episódio depressivo “grave”. O episódio depressivo pode então ser ainda dividido numa forma monofásica, recorrente e bipolar.

Antes do diagnóstico do CDI de acordo com a gravidade, também podem ser úteis testes de rastreio curtos: Teste de duas perguntas (Tab. 2), possivelmente um questionário de rastreio como o PHQ-9.

Prática baseada em provas

“O que muitas vezes é esquecido: Acção baseada em provas significa não só incorporar na prática o estado actual dos conhecimentos resultantes da investigação, mas também a própria perícia e experiência, bem como a preferência do paciente (desejos, conhecimentos e preocupações)”, sublinhou o Prof. Watzke. Basicamente, apoio observacional activo (para depressão ligeira), psicoterapia e antidepressivos (combinados apenas para episódios depressivos graves e equivalentes para episódios depressivos moderados) estão disponíveis para uma terapia compatível com as orientações. “Tem sido demonstrado que os antidepressivos são actualmente utilizados com demasiada frequência para episódios de depressão ligeira. Aqui, recomenda-se uma utilização muito crítica destes agentes ou uma ponderação cuidadosa da relação risco-benefício. Há mais provas de eficácia em episódios agudos moderados – onde a psicoterapia é igualmente eficaz e ambas as opções de tratamento podem ser consideradas como monoterapia. Para episódios depressivos agudos maiores (e também depressão crónica), a combinação é preferível à monoterapia. Infelizmente, ainda há muitas pessoas neste grupo que não recebem qualquer tipo de terapia”.

Após quatro semanas de tratamento sem sucesso com antidepressivos (após seis em pacientes mais velhos), a abordagem terapêutica deve ser revista. Além disso, há uma monitorização contínua dos efeitos secundários. Se o paciente tiver efeitos secundários, pode já não tomar a medicação (cumprimento deficiente) e a falta de efeito é auto-explicativa. Assim, mais uma vez, a preferência e sensibilidade do paciente é uma parte importante do processo de tomada de decisão.

A longa duração da profilaxia de recaída é por vezes difícil de comunicar ao doente: Os antidepressivos devem ser tomados durante pelo menos quatro a nove meses para além da remissão de um episódio depressivo na mesma dose que na fase aguda, e no caso de episódios recorrentes (≥2, com limitações funcionais significativas) ainda mais tempo – nomeadamente pelo menos dois anos.

Serviços de baixo limiar para episódios ligeiros

No caso de episódios leves, por exemplo, podem ser utilizados serviços de baixo limiar ou de auto-ajuda, que em parte se baseiam em conhecimentos de psicoterapia. Estes incluem:

• Biblioterapia/ livro de auto-ajuda
• Auto-ajuda apoiada pela Internet (especialmente promissora para os jovens, mas o apoio dos provedores de tratamento é essencial)
• Apoio telefónico psicoterapêutico.

Fonte: 56º Curso de Educação Médica Contínua, 2-4 de Fevereiro de 2017, Davos

Literatura:

1. Li XS, et al: Trimetilamina N-óxido dependente de microbiota intestinal em síndromes coronárias agudas: um marcador prognóstico de eventos cardiovasculares incidentes para além dos tradicionais factores de risco. Eur Heart J 2017 Jan 11. pii: ehw582. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw582 [Epub ahead of print].
2. Christoffersen M, et al: Sinais visíveis relacionados com a idade e risco de doença cardíaca isquémica na população em geral: um estudo de coorte prospectivo. Circulação 2014 Mar 4; 129(9): 990-998.
3. Cannon CP, et al: Ezetimibe Adicionado à Terapia com Statin depois das Síndromes Coronarianas Agudas. N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.
4. Sabatine MS, et al: Eficácia e segurança do evolocumab na redução de lípidos e eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015 Abr 16; 372(16): 1500-1509.
5. Nicholls SJ, et al: Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA 2016 dez 13; 316(22): 2373-2384.
6. Gaudet D, et al.: Efeito de alirocumab, um anticorpo monoclonal de conversão de proproteína subtilisina/kexina 9, nas concentrações de lipoproteína(a) (uma análise conjunta de 150 mg de duas em duas semanas a partir de ensaios da fase 2). Am J Cardiol 2014 Set 1; 114(5): 711-715.
7. Barter P, et al: colesterol HDL, níveis muito baixos de colesterol LDL, e eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2007 Set 27; 357(13): 1301-1310.
8. Osto E, et al: Melhoria rápida e independente do peso corporal da função lipoproteína endotelial e de alta densidade após o bypass gástrico de Roux-en-Y: papel do peptídeo 1 tipo glucagon. Circulação 2015 Mar 10; 131(10): 871-881.
9. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 26 de Novembro; 373(22): 2117-2128.
10. Marso SP, et al: Liraglutide e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 311-322.

PRÁTICA DO GP 2017; 12(3): 33-36