A esclerose múltipla (EM) não tem qualquer efeito negativo na fertilidade, gravidez, desenvolvimento fetal e nascimento. Pós-parto há um risco 30% maior de recaída, embora isto dependa da taxa de recaída antes da gravidez. Durante a gravidez, a taxa de recidivas tende a ser reduzida. As terapias imunomoduladoras e imunossupressoras estão contra-indicadas durante a gravidez e a amamentação e devem ser interrompidas.
A esclerose múltipla (EM) é a doença neurológica mais comum na idade adulta jovem (início geralmente entre os 20 e 30 anos de idade) com o risco potencial de incapacidade futura. Mais de dois milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de EM, e as mulheres são três a quatro vezes mais susceptíveis de serem afectadas do que os homens. Por conseguinte, a questão de querer filhos e gravidez em ligação com a sua EM desempenha um papel central para os doentes de EM. As opiniões históricas que aconselhavam contra a gravidez ou mesmo o aborto, mas também a educação insuficiente, levaram até não há muito tempo atrás repetidamente os doentes de EM a decidir contra a gravidez (ou a serem instados a fazê-lo) apesar de quererem ter filhos. Entretanto, acontece exactamente o oposto: nenhuma mulher deve ser aconselhada contra o seu desejo de ter filhos por razões relacionadas com o diagnóstico de EM. Os pacientes, por outro lado, são informados de que não há efeitos negativos da EM no feto, que o (tipo de) nascimento pode ter lugar de acordo com a vontade do paciente e que, inversamente, a gravidez não tem qualquer efeito negativo sobre o curso posterior da EM. A(s) gravidez(es) pode(m) até ter uma influência favorável no curso futuro da EM.
Aspectos neuroimunológicos da gravidez
No decurso da gravidez, há também uma mudança no estado imunitário feminino. Isto deve-se a factores maternos, fetais e placentários que levam de uma resposta imunitária materna dominada por células a uma maior imunidade humoral durante a gravidez. Esta “imunossupressão fisiológica” assegura que o feto, que apresenta factores imunológicos estranhos para a mãe, não seja rejeitado pelo sistema imunitário materno. As doenças auto-imunes cuja patogénese é predominantemente causada pelo aparelho efetor celular do sistema imunitário, como a EM, mostram geralmente um melhor curso durante a gravidez. Em contraste, doenças que são dominadas por uma resposta imunitária humoral, tais como as doenças de neuromielite do espectro óptico, tendem a agravar-se durante a gravidez.
Influência da esclerose múltipla na fertilidade e gravidez
Em princípio, a EM não afecta a fertilidade de uma mulher. Embora à primeira vista as mulheres com EM tenham, em média, menos filhos do que as mulheres saudáveis, isto é mais provável devido ao facto de as doentes de EM terem por vezes uma percepção sexual/corpo alterada e, por outro lado, recearem que no futuro possam não ser capazes de cuidar dos seus filhos de forma adequada.
A EM não tem quaisquer efeitos negativos sobre o nascituro, a gravidez e o nascimento. O risco de, por exemplo, aborto espontâneo, malformação fetal, parto prematuro ou complicações neurológicas durante a gravidez (como a eclampsia) não é definitivamente aumentado pela EM. O modo de parto (seja espontâneo ou por cesariana) pode ser escolhido inteiramente de acordo com a vontade da mulher (ou, se necessário, por razões obstétricas) – também não há aqui restrições fundamentais, como acontece com qualquer outra mulher.
Influência da gravidez no decurso da esclerose múltipla
Numerosos estudos detalhados mostraram uma diminuição significativa na frequência dos episódios de doença durante a gravidez, mas também um aumento nos primeiros três meses após o nascimento. Os estudos acima mencionados (mas também a experiência clínica quotidiana) provam que as recaídas de doenças durante a gravidez são reduzidas em quase 100% de trimestre para trimestre, o que significa que as recaídas de doenças durante a gravidez são extremamente improváveis. Além disso, foi possível demonstrar que a evolução da EM (taxa anual de recidivas e grau de incapacidade) não foi influenciada negativamente pela gravidez, medidas obstétricas (por exemplo, anestesia epidural ou cesariana) ou amamentação. Pelo contrário, as mulheres que ficam grávidas após o início da sua EM parecem ter um risco mais baixo de EM crónica progressiva secundária.
No entanto, todos estes efeitos positivos são contrabalançados por um aumento da actividade inflamatória da EM no período pós-parto: Nos primeiros três meses após o nascimento, cerca de um terço dos doentes com EM têm uma nova erupção da doença. Após quatro a seis meses, no entanto, este risco de recaída reduz novamente ao nível antes da gravidez. Parece que a frequência das recaídas antes da gravidez determina o risco de recaídas após o nascimento, o que significa que só se pode esperar uma recaída nos três meses após o nascimento se a frequência das recaídas já era elevada antes da gravidez.
Diagnóstico de esclerose múltipla durante a gravidez
A manifestação inicial da EM na gravidez é muito rara e a apresentação clínica não difere então das pacientes não grávidas.
Se os sintomas típicos da EM ocorrerem numa mulher grávida, as medidas habituais de diagnóstico (RMN, diagnóstico do LCR) devem ser iniciadas. Embora o exame MRI nativo seja considerado um método seguro na gravidez e não tenham sido demonstrados efeitos nocivos para o feto, a utilização de agentes de contraste deve ser desencorajada. O meio de contraste é placentário e pode assim entrar na circulação do sangue fetal e do líquido amniótico.
Terapias específicas da EM durante a gravidez
As terapias actuais de EM podem ser divididas em três grupos: Corticosteróides para tratar a recidiva aguda da EM, as terapias intervaladas modificadoras da doença (imunomoduladoras e imunossupressoras) para prevenir recidivas e progressão da doença, e terapias sintomáticas para melhorar os sintomas de EM existentes.
Terapia da recidiva da doença aguda: A metilprednisolona, a terapia padrão para o tratamento das recidivas agudas de EM, também pode ser utilizada na gravidez de acordo com o regime habitual (3×1000 mg de metilprednisolona iv em três dias consecutivos).
Não há estudos que tenham investigado especificamente o tratamento de doentes grávidas com EM com corticosteróides, mas a sua utilização a curto prazo é considerada segura. Até agora, os efeitos teratogénicos só foram demonstrados em estudos com animais e o risco no ser humano, embora não excluído, parece ser extremamente baixo.
Terapias imunomoduladoras/supressoras de intervalo: De acordo com as informações do produto, todas as terapias de intervalo (com excepção do acetato de glatiramer e natalizumab) estão contra-indicadas na gravidez. No entanto, é importante para a mãe grávida saber que a terapia intervalada durante a gravidez só é necessária em casos excepcionais extremamente raros, porque a própria gravidez tem um efeito protector no que diz respeito a novas recaídas durante a gravidez (ver acima).
O risco de um medicamento a ser tomado durante a gravidez é determinado pela chamada “categoria de risco de gravidez” da FDA (=US Drug Administration) (Tab. 1). Em termos concretos, isto significa que algumas terapias de intervalo já devem ser interrompidas quando a gravidez é planeada, enquanto outras podem ser dadas até ao início ou, em casos excepcionais, mesmo durante a gravidez. (Tab.2). Isto é relevante na prática porque metade de todas as gravidezes são geralmente não planeadas.
Com base nos dados disponíveis (estudos das fases II e III, análises pós-comercialização, registos de gravidez e terapia) e na experiência clínica por vezes longa, recomenda-se o seguinte procedimento para as terapias de intervalo aprovadas:
- As preparações de Interferon-β, acetato de glatiramer e natalizumab podem ser administradas/tomadas até que ocorra a gravidez. O acetato de glatirâmero e o natalizumabe também podem ser utilizados na gravidez em casos muito individuais sob avaliação apropriada de risco-benefício. Estes medicamentos são contra-indicados durante o período de amamentação.
- Fingolimod: a contracepção eficaz deve ser utilizada durante esta terapia porque o fingolimod pode levar a malformações/danos fetais. Se um paciente em terapia de fingolimod exprimir um desejo de ter filhos, o fingolimod deve ser interrompido, mas a contracepção deve ser continuada por mais dois meses após a interrupção do fingolimod. Fingolimod está contra-indicado durante o período de amamentação.
- Teriflunomida: A contracepção eficaz deve ser utilizada durante esta terapia porque a teriflunomida pode levar a malformações/danos fetais. Se um doente com EM em terapia com teriflunomida estiver a planear uma gravidez ou mesmo ficar grávida, então a teriflunomida deve ser “lavada” com colestiramina (3×8 g diariamente durante 11 dias) e depois a concentração plasmática de teriflunomida determinada (uma concentração <0,02 mg/L já não é considerada teratogénica). A teriflunomida está contra-indicada durante o período de amamentação.
- Alemtuzumab: As mulheres em idade fértil devem utilizar um método contraceptivo fiável durante a fase de tratamento e até quatro meses após a última infusão. Alemtuzumab está contra-indicado durante o período de amamentação.
- Fumarato de dimetilo: Os dados e a experiência ainda são limitados aqui, pelo que se recomenda actualmente que as mulheres interrompam já a terapia com o fumarato de dimetilo se estiverem a planear engravidar. O fumarato de dimetilo está contra-indicado durante o período de amamentação.
- Cladribine: Está contra-indicado em mulheres grávidas devido ao risco de malformação, pelo que as mulheres devem utilizar um método contraceptivo fiável até pelo menos seis meses após a última dose de cladribina. Os homens capazes de procriação também devem usar contraceptivos fiáveis durante o tratamento com cladribina e durante pelo menos seis meses após a última dose. A cladribina está contra-indicada durante o período de amamentação.
- Ocrelizumabe: As mulheres em idade fértil devem usar contracepção eficaz durante o tratamento com ocrelizumabe e durante doze meses após a última infusão. Ocrelizumab está contra-indicado durante o período de amamentação.
Terapias sintomáticas: Para além das terapias de intervalo modificador da doença descritas acima, são utilizados diversos medicamentos em doentes com EM para o tratamento sintomático das queixas neurológicas existentes (incluindo espasticidade, ataxia, capacidade de marcha reduzida, distúrbios neurogénicos da bexiga, fadiga, depressão). Estes fármacos também devem ser interrompidos se a gravidez estiver planeada ou tiver ocorrido, de acordo com a sua avaliação de risco pela FDA (Tab. 3) , e devem ser prescritas mais formas de terapia não medicamentosas, tais como medidas neurofisioterapêuticas.
Aleitamento materno
Em princípio, as pacientes de EM devem ser encorajadas a amamentar os seus filhos, porque a amamentação parece ter um efeito favorável na actividade da doença após o nascimento. No entanto, se uma paciente não estiver a amamentar ou tiver desmamado, então devem ser seguidos os critérios habituais para uma decisão de tratamento e deve ser recomendado o reinício imediato das terapias pausadas. Se ocorrer um episódio durante a amamentação, então a terapia padrão com metilprednisolona é basicamente possível. No entanto, deve-se ter o cuidado de assegurar que a terapia com esteróides e a amamentação sejam separadas no tempo (cerca de 3-4 horas) porque os corticosteróides podem passar para o leite materno.
A utilização de imunoglobulinas intravenosas (que em princípio são seguras durante a amamentação) imediatamente após o nascimento como medida preventiva contra o risco acrescido de recaídas durante os primeiros três meses é discutida repetidamente. No entanto, uma vez que a prova da eficácia das imunoglobulinas intravenosas para esta situação não pôde ser fornecida até agora, esta abordagem terapêutica não pode ser recomendada em geral. Contudo, em casos excepcionais especiais, especialmente se uma paciente teve muitas recaídas antes da gravidez, esta opção terapêutica pode ser considerada.
Educação e aconselhamento
As questões sobre a gravidez devem ser discutidas cedo e de forma abrangente com os doentes de EM. Quando se trata de planeamento familiar, os pacientes com EM estão principalmente preocupados com duas incertezas: a falta de previsão sobre o curso individual da doença e a preocupação de que a gravidez possa ter um impacto negativo sobre o curso da EM. Aqui o neurologista deve dar ao paciente a informação completa sobre o estado actual dos conhecimentos e a influência basicamente favorável da gravidez na EM. Isto inclui também um planeamento optimizado da terapia individual no caso de um desejo fundamental de ter filhos. Isto é para assegurar que uma paciente com EM receba a melhor informação e apoio possíveis na sua decisão pessoal de ter um filho, especialmente a fim de eliminar qualquer incerteza.
Mensagens Take-Home
- A EM não tem efeitos negativos na fertilidade, gravidez, desenvolvimento fetal e nascimento.
- O modo de parto pode, como com qualquer outra mulher, ser de acordo com a vontade da paciente (ou necessidades obstétricas, se aplicável).
- A gravidez não tem influência negativa sobre a EM. Há uma redução significativa na taxa de recidivas durante a gravidez. O risco de recaída de EM pós-parto parece depender da frequência da recaída antes da gravidez.
- Apesar do aumento de 30% do risco de recaída pós-parto, a gravidez não tem qualquer efeito negativo sobre a evolução da EM.
- As terapias imunomoduladoras e imunossupressoras estão contra-indicadas durante a gravidez e a amamentação e devem ser interrompidas.
- A metilprednisolona pode ser utilizada durante a gravidez, em caso de um episódio.
- Após o fim do período de amamentação, devem ser seguidos os critérios habituais para uma decisão terapêutica e recomenda-se o reinício imediato das terapias pausadas.
Leitura adicional:
- Berger T: Esclerose múltipla e gravidez. In: Berger T, Brezinka C, Luef G (eds): Doenças neurológicas na gravidez. Springer Verlag, Viena, 2006, pp 231-51.
- Confavreux C, et al: Taxa de recaída relacionada com a gravidez na esclerose múltipla. Gravidez no Grupo de Esclerose Múltipla.
- N Engl J Med 1998; 339: 285-291.
- Informação técnica sobre as terapias MS modificadoras da doença (Aubagio®, Avonex®, Betaferon®, Copaxone®, Gilenya®, Lemtrada®, Mavenclad®, Ocrevus®, Plegridy®, Rebif®, Tecfidera®, Tysabri®)
- Gold SM, Voskuhl RR: Gravidez e esclerose múltipla: dos mecanismos moleculares à aplicação clínica. Semin Immunopathol 2016; 38: 709-718.
- Reich DS, et al: Esclerose múltipla. N Engl J Med 2018; 378: 169-180.
- Vaughn C, et al: An Update on the Use of Disease-Modifying Therapy in Pregnant Patients with Multiple Sclerosis. CNS Drugs 2018; 32: 161-178.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(5): 38-41.
