A estimulação cerebral profunda (DBS) é mais amplamente utilizada para distúrbios do movimento (doença de Parkinson, distonia, tremor). Na DP, os sintomas que respondem ao DBS são aqueles que também são melhorados pela levodopa. A afirmação de que a DBS é indicada “quando a medicação já não funciona” está, portanto, errada. A localização da estimulação (subtalâmica, pallidal) influencia o resultado do tratamento e a possível redução da medicação após o procedimento. Uma vez que os esclarecimentos prévios a uma DBS são muito complexos, faz sentido que os pacientes sejam apresentados a um limiar baixo. Com a ajuda de www.earlystimulus.com é possível esclarecer se o encaminhamento para um centro DBS com a questão da indicação para DBS faz sentido.
A estimulação profunda do cérebro (DBS) é um tratamento invasivo que envolve neurocirurgia estereotáxica para implantar eléctrodos em áreas centrais específicas do cérebro. Estes eléctrodos fornecem impulsos eléctricos que actuam numa área estritamente definida, resultando na melhoria clínica de certos sintomas.
O DBS tem sido utilizado desde o final da década de 1980, e até agora mais de 100.000 pacientes já foram tratados com esta terapia. O trabalho pioneiro decisivo no desenvolvimento do DBS foi feito pelo neurocirurgião Alim-Louis Benabid e pelo neurologista Pierre Pollak em Grenoble. Entretanto, a DBS – embora ainda seja uma área da medicina universitária de vanguarda – tornou-se uma terapia de rotina. Os pioneiros suíços no campo da DBS foram Jean Siegfried em Zurique e Joachim Krauss, que, juntamente com Jean-Marc Burgunder, trataram os primeiros pacientes com distonia cervical com DBS no final dos anos 90.
Indicações para DBS
A aplicação mais ampla da DBS até agora tem sido no campo das perturbações do movimento. Em princípio, contudo, muitas outras patologias que podem ser rastreadas até uma disfunção de áreas cerebrais circunscritas são também passíveis de tratamento com DBS, por exemplo dor central, epilepsia, síndrome de Gilles de la Tourette ou doenças psiquiátricas, tais como distúrbios obsessivo-compulsivos graves ou, nalguns casos, depressão terapeutica-refractária.
As perturbações do movimento que podem ser tratadas com DBS são a doença de Parkinson, distonia e discinesias, e tremor. Estas indicações serão aqui brevemente discutidas. Infelizmente, muitos pacientes que poderiam beneficiar da DBS ainda hoje não são encaminhados para esta terapia, ou porque a DBS é muito pouco conhecida ou devido a concepções erradas entre os médicos da clínica, que desempenham o papel decisivo no encaminhamento dos pacientes para o centro. A indicação correcta e o encaminhamento atempado para um centro competente são de grande importância.
Características da doença de Parkinson
A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa crónica com a maior prevalência nos grupos etários mais avançados. Na verdade, a idade média de início é pouco mais de 70 anos, mas na prática e especialmente nos centros, vemos um número acima da média de doentes jovens com Parkinson, porque o início numa idade mais nova ou média é tão drástico. Histopatologicamente, há uma neurodegeneração de propagação lenta com depósitos intracelulares contendo alfa-sinucleína (Lewy bodies). Estes levam a uma perda de neurónios produtores de dopamina na substantia nigra pars compacta. Seria uma simplificação excessiva atribuir a DP apenas à patologia do sistema dopaminérgico, uma vez que outros sistemas neurotransmissores são também afectados (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, etc.). No entanto, porque o défice dopaminérgico está estreitamente associado aos sintomas motores cardinais da doença (bradicinesia, rigor, distúrbios da marcha e tremor facultativo do repouso) e porque é possível um tratamento de substituição de drogas deste défice, o sistema dopaminérgico desempenha um papel especial no tratamento da DP.
A perda de neurónios dopaminérgicos é compensada pelas estruturas intactas durante anos antes de ocorrerem os sintomas motores, que depois conduzem ao diagnóstico. O tratamento inicial leva frequentemente a uma melhoria considerável dos sintomas (“fase de lua-de-mel”). No entanto, devido à neurodegeneração progressiva e à cinética pulsátil (não fisiológica) dos medicamentos dopaminérgicos, especialmente levodopa, as chamadas complicações motoras ocorrem após alguns anos, ou seja, flutuações no efeito e discinesias.
Um paciente com flutuações continua a responder, em princípio, à medicação, mas em medida variável ao longo do dia, de modo que há frequentemente bloqueios imprevisíveis. Por outro lado, o efeito do medicamento pode por vezes exagerar, resultando em movimentos involuntários excessivos, ou seja, discinesias. A interacção frequentemente imprevisível entre boa mobilidade (“on”), discinesias e má mobilidade (“off”, bloqueio) é um grande problema de DP avançada, juntamente com os sintomas não motores da doença.
DBS na doença de Parkinson
A estimulação cerebral profunda pode melhorar os simbioses motores da DP, nomeadamente os sintomas que respondem à DBS que também são melhorados pela levodopa. A afirmação de que a DBS é indicada “quando a medicação já não funciona” está, portanto, fundamentalmente errada. É a resposta à levodopa que é um preditor do resultado do DBS. A vantagem decisiva do DBS é que o seu efeito não flutua, ou seja, o tempo em “on” sem perturbar as discinesias por dia é consideravelmente prolongado. Durante a fase de lua-de-mel, quando o efeito do medicamento permanece constante ao longo do dia, o DBS é certamente prematuro e pode não proporcionar qualquer benefício adicional. No entanto, uma vez que as complicações motoras começam, mesmo que ainda sejam leves, a DBS tem o potencial de melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Para a estimulação subthalâmica, vários ensaios controlados aleatorizados mostraram uma vantagem sobre a terapia medicamentosa apenas na DP avançada e marcadas flutuações motoras. Em doentes até aos 60 anos de idade, o benefício significativo já está provado desde o início de complicações motoras mesmo leves. Com a estimulação subthalâmica, uma vez estabelecidos os parâmetros de estimulação, a medicação dopaminérgica pode ser reduzida em 50% em média, e por vezes a medicação pode até ser completamente interrompida. Contudo, isto pode acarretar o risco de sintomas de abstinência dopaminérgica não motora: enquanto os sintomas motores são bem controlados por estimulação, o tom dopaminérgico demasiado profundo pode levar à apatia e disforia. Pelo contrário, demasiados estímulos podem levar a um comportamento impulsivo. Isto ilustra quão delicado é o ajustamento pós-operatório dos parâmetros de estimulação e medicação; ele pertence às mãos de especialistas experientes.
A estimulação subtalâmica é uma técnica exigente e pode levar a efeitos secundários tais como um aumento da disartria, instabilidade postural ou diminuição da fluência verbal. Estes riscos podem estar relacionados com a redução de medicamentos dopaminérgicos.
Ao contrário da estimulação subthalâmica, a estimulação palidiana, que é usada muito raramente, não reduz a medicação, ou apenas ligeiramente. Não é de esperar um agravamento dos sintomas axiais com estimulação pallidal. Mais uma vez, a estimulação actua sobre os sintomas do Parkinson sensível à levodopatia, mas a estimulação palidiana também tem um potente efeito directo contra as discinesias e, portanto, não permite que a medicação dopaminérgica seja reduzida. A estimulação palidiana é um pouco menos potente do que a subthalâmica, mas é bem adequada para doentes idosos e frágeis com contra-indicações relativas à estimulação subtalâmica (tab. 1).
Pesar os prós e os contras da DBS é complicado. Por conseguinte, faz sentido que os pacientes apresentem a questão da DBS a um limiar bastante baixo. Contra-indicações absolutas à DBS são, além de razões cirúrgicas (por exemplo, anticoagulação obrigatória), a não resposta à levodopa (síndrome de Parkinson atípico) e a depressão grave ou psicose activa. Tais sintomas psiquiátricos devem ser tratados com medicação antes da cirurgia electiva. Contra-indicações relativas à estimulação subtalâmica são a presença de sintomas axiais que não respondem à levodopa e a idade superior a 70-72 anos. Contudo, estas contra-indicações relativas não se aplicam à estimulação palidiana e talâmica, que são também opções terapêuticas para pacientes idosos quando indicadas.
A indicação (tab. 2) deve ser cuidadosamente ponderada em função dos riscos. Os riscos do procedimento são sangramento (<1%), infecção e colocação subóptima do eléctrodo com a necessidade de revisão cirúrgica. O programa online EARLYSTIMULUS pode ser muito útil para avaliar se o encaminhamento para um centro DBS é apropriado com a questão da indicação para DBS: www.earlystimulus.com. A estimulação em si é reversível; se um cenário causar efeitos secundários, pode ser reprogramado sem deixar danos permanentes. Contudo, a estimulação é uma terapia puramente sintomática; a DP continua a progredir.
Porque os sintomas dopaminérgicos podem ser tratados com medicamentos e as complicações dos medicamentos podem ser tratadas com estímulo, somos confrontados no século XXI com uma nova manifestação de DP muito avançada: uma doença com demência, quedas, disfagia e disartria após 20-25 anos de doença. Em tal situação, a estimulação ainda é eficaz, mas entretanto outros sintomas, resistentes à estimulação, vêm à tona.
DBS para distonia
A terapia da distonia com medicação oral não tem muito sucesso, em parte devido aos efeitos secundários. Quanto mais focal for uma distonia (blefaroespasmo, distonia cervical), mais fácil será o tratamento com injecções de toxina botulínica. Contudo, existem limites para esta terapia, especialmente no caso de distonia segmentar e generalizada; aqui a DBS é indicada e pode ajudar. Certas formas de distonia (e discinesias) respondem particularmente bem à estimulação palidiana (DYT1, 6, 11, distonia/discinesias tardive). Em muitos casos, contudo, não é possível prever quão boa será a resposta ao DBS antes da intervenção. Esta é uma dificuldade significativa para o aconselhamento prognóstico dos candidatos ao DBS. As disstonias com danos estruturais nos gânglios basais (RM patológica) respondem geralmente muito menos ou nada à DBS do que as formas genéticas idiopáticas. A resposta da distonia é muito mais lenta do que na doença de Parkinson e muitas vezes apenas visível e avaliável após semanas. Como a distonia não é uma doença neurodegenerativa progressiva, é provável que os benefícios da DBS se mantenham ao longo da vida.
DBS para tremor
Todos os tremores respondem à estimulação no núcleo ventralis intermedius (VIM), independentemente da patofisiologia do tremor. Recentemente, a área alvo mudou um pouco, uma vez que a estimulação do tracto dentato-rubro-thalamicus, que se encontra imediatamente abaixo do VIM, pode provavelmente alcançar melhores efeitos com menos efeitos secundários ao mesmo tempo. O VIM-DBS também pode ser utilizado em pessoas muito idosas e nunca leva a sintomas psico-orgânicos como efeito secundário da estimulação. DBS para tremor (tremor essencial, doença de Parkinson, síndrome de Holmes, esclerose múltipla, pós-choque, etc.) é uma terapia potente significativamente subutilizada.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(5): 22-26
