Estratégia de tratamento orientada para os sintomas - a paciência compensa

Na prática clínica, tornou-se evidente que a classificação de subtipos anteriormente utilizada não reflecte adequadamente o colectivo de doentes com rosácea. Isto porque os diferentes sintomas se sobrepõem frequentemente e as transições são fluidas. Isto reflecte-se melhor na abordagem baseada no fenótipo com implicações importantes para um tratamento direccionado. Para além da substância activa apropriada, a adesão à terapia e as expectativas dos doentes são também factores decisivos. O sucesso do tratamento visível só aparece frequentemente após alguns meses.

Os sintomas característicos da rosácea são eritema transitório ou persistente com telangiectasia; no curso posterior, as pápulas e pústulas formam-se frequentemente e pode ocorrer linfedema. Além disso, podem ocorrer placas, secura da pele, fitoplasma dos ases faciais e envolvimento dos olhos. Os doentes com rosácea também sofrem de sintomas como queimadura, aperto, picadas e sensação de calor [1]. Uma vez que a classificação por subtipo (eritema, papulopustular, fíma, ocular) que era comum até há alguns anos não reflecte suficientemente as manifestações observadas na prática, o painel ROSCO (ROSazea COsensus) propôs um diagnóstico baseado no fenótipo em vez de [2–4]. É verdade que há pacientes que apenas mostram eritema ou telangiectasia ou apenas pápulas ou pústulas. “Mas muito mais comum é uma sobreposição destes sintomas”, explicou o Prof. Dr. med. Martin Schaller, University Skin Clinic Tübingen (D) [5]. Muitas vezes coexistem sinais clínicos diferentes. Com base nestes resultados, peritos nacionais e internacionais definiram um algoritmo terapêutico baseado no fenótipo, que propaga essencialmente uma abordagem de tratamento orientada para os sintomas. Isto é descrito em pormenor, por exemplo, na versão actualizada da directriz s2k publicada em 2022 [1]. O espectro de opções de tratamento medicamentoso inclui preparações tópicas e terapias sistémicas, sendo também possíveis terapias combinadas, especialmente em casos graves (Fig. 1, caixa) . O orador salienta que muitas vezes demora muito tempo até que uma terapia bem sucedida se torne aparente. “A terapia da rosácea é uma maratona”, diz o Prof. Schaller e explica: “É preciso tratar durante meses para levar os doentes a uma terapia bem sucedida” [5]. É importante informar previamente os doentes sobre esta terapia.

Contrariar pápulas, pústulas e eritema com tópicos

O metronidazol é uma das terapêuticas locais mais frequentemente utilizadas para a rosácea [1]. Esta substância antibiótica e antiparasitária demonstrou reduzir pápulas e pústulas inflamatórias. O vasoconstritor tópico brimonidina (0,33% gel) é recomendado para o tratamento do eritema centrofacial persistente. A brimonidina é um agonista receptor alfa-2-adrenérgico altamente selectivo. Na pele facial dos doentes com rosácea, a sua actividade vasoconstritiva directa leva a uma forte constrição temporária das arteríolas dérmicas dilatadas e, portanto, a um desvanecimento do eritema. Este efeito começa logo 20-30 minutos após a aplicação tópica de um gel de brimonidina a 0,33%, atinge o seu máximo após 3-6 horas e dura um total de 8-10 horas [1]. À medida que a ligação da brimonidina ao receptor alfa-2 diminui e a substância é decomposta, a vasodilatação recomeça e o eritema regressa. A eficácia e a tolerabilidade foram confirmadas em dois estudos clínicos paralelos controlados e aleatorizados e num estudo a longo prazo [6–8]. Além do seu efeito vasoconstritor, a brimonidina tem também um efeito anti-inflamatório [9].

Beta-bloqueadores: eficazes contra ruborização adicional

Carvedilol é um não selectivo β-receptor bloqueador com α1-antagonista que pode ser considerado para a terapia sistémica do eritema persistente e sintomas de ruborização da rosácea. O efeito é baseado em vários factores. O bloqueio de receptoresadrenérgicos do β no músculo liso dos vasos sanguíneos cutâneos leva à vasoconstrição. Ansiedade e taquicardia, que podem desencadear uma exacerbação dos sintomas de rubor, são também atenuadas. O carvedilol tem também propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias. A dose padrão é de 2× 25 mg diários [5]. Para eritema persistente, 6,25 mg duas vezes por dia gradualmente, depois até 12,5 mg três vezes. “Com muitos doentes vê-se uma clara melhoria após 2-3 semanas”, diz o Prof. Schaller [5].

Tratamento tópico ou sistémico ou ambos?
De acordo com a directriz, a terapia tópica é suficiente em muitos casos para o tratamento de eritema transitório ou persistente, bem como de pápulas e pústulas de gravidade ligeira a moderada [1]. Mas também as formas graves e altamente inflamatórias da rosácea são tratadas topicamente em combinação com terapias sistémicas. Para o tratamento da rosácea tópica, existem provas para medicamentos que contêm metronidazol (gel, creme), gel de brimonidina e creme de ivermectina com base em estudos aleatórios, controlados por veículos, em dupla ocultação ou estudos “cabeça a cabeça” [11]. Outros tópicos são utilizados fora do rótulo para a rosácea, incluindo o ácido azelaico na Suíça. A escolha do respectivo princípio activo e a sua concentração é feita individualmente de acordo com as características fenotípicas da rosácea presente em cada caso, bem como a natureza aguda da doença e o tipo de pele do doente [1]. Nas formas graves e altamente inflamatórias, a terapia tópica é combinada com o tratamento sistémico [1].

Com isotretinoína, não se esqueça de usar uma dosagem baixa.

Em vários estudos, o derivado ácido da vitamina A isotretinoína foi capaz de trazer uma melhoria na rosácea [1]. É importante utilizar uma dosagem baixa. Em contraste com a dose habitual de 0,5-1,0 mg/kg de peso corporal (pb) por dia, uma dose mais baixa como 10-20 mg diários pode ser tratada com sucesso com um perfil de efeito secundário muito mais baixo. Schaller teve experiências muito boas com 10 mg de isotretinoína diariamente, e dependendo do curso da doença, o intervalo de dosagem pode ser alargado a cada segundo ou terceiro dia [5]. Os doentes com rosácea extrafacial ou com uma componente granulomatosa também respondem muito bem a este tratamento. Na rosácea ocular, a terapia de baixa dose de isotretinoína de 10 mg diários não é contra-indicada, mas leva frequentemente a uma melhoria dos sintomas oculares. Em doentes com doença de Morbihan, a combinação de isotretinoína de dose baixa (10 mg/d) com um anti-histamínico (por exemplo, desloratadina 5 mg/d) demonstrou ser eficaz – mas os doentes devem ser informados de que se trata de uma terapia a longo prazo. No entanto, a experiência mostra que os sintomas melhoram significativamente após 1-2 anos de tratamento. Porque é que a isotretinoína é uma terapia não rotulada, apesar das boas provas serem explicadas pelo facto de que a dermatite induzida pela isotretinoína ocorreu em estudos de registo numa dose elevada e isto foi interpretado como um agravamento da rosácea, explicou o orador [5].

A azitromicina pode ser considerada como um tratamento de segunda linha

O nível de evidência de azitromicina na rosácea é baixo numa revisão da Cochrane, mas a azitromicina é um dos macrolídeos que podem ser utilizados, especialmente em casos de intolerância às tetraciclinas ou contra-indicações [1,10]. O Prof. Schaller também teve uma boa experiência com doentes com rosácea fulminante, uma forma muito debilitante de rosácea [5]. A azitromicina é um macrolídeo com um forte efeito anti-inflamatório e uma longa meia-vida de 2-4 dias. Após administração oral, é rapidamente absorvido pela circulação, armazenado no espaço intracelular e lentamente libertado a partir daí. Schaller recomenda uma dose de 500 mg 3×/semana durante quatro semanas, seguida de 2×/semana e 1×/semana durante mais quatro semanas [5]. Se necessário, a terapia de manutenção da administração de azitromicina uma vez por semana também pode ser executada.

Visar também o alívio de sintomas invisíveis

Não só as manifestações clínicas visíveis da rosácea, mas também os sintomas invisíveis podem levar a um elevado nível de sofrimento. “Os pacientes também têm frequentemente picadas, queimaduras, secura e prurido”, diz o Prof. Schaller [5]. Num estudo com 25 doentes com rosácea, foi demonstrado que estas queixas sentidas subjectivamente eram significativamente atenuadas pelo tratamento com creme de ivermectina. Na linha de base, 50% dos pacientes tinham picadas e queimaduras moderadas ou graves; na semana 16, 80% estavam livres de sintomas. Resultados semelhantes foram observados para secura e prurido.

Congresso: Actualização da Inflamação Lübeck

Literatura:

Orientação S2k: “Rosacea”, 2022, AWMF número de registo 013-065.
Wilkin J, et al: Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.
Tan J, et al: Actualização do diagnóstico, classificação e avaliação da rosácea: recomendações do painel global do ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 431-438.
Schaller M, et al: Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. Br J Dermatol 2020; 182(5): 1269-1276.
“Diagnostic criteria, classification and therapy algorithm of rosacea”, Prof. Dr. med. Martin Schaller, Inflammation Update Lübeck, 05.03.2022.
Fowler J, et al: Gel de tartarato de brimonidina de uso diário 0,5% é um novo tratamento para o eritema facial moderado a severo da rosácea: resultados de dois estudos multicêntricos, randomizados e controlados por veículo. Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.
Fowler J, Jr, et al: Eficácia e segurança do gel de tartarato de brimonidina de uso diário 0,5% para o tratamento do eritema facial moderado a grave da rosácea: resultados de dois estudos fulcrais aleatórios, duplo-cegos, e controlados por veículo. J Dermatol 2013; 12(6): 650-656.
Moore A, et al: Segurança e eficácia a longo prazo do gel de tartarato de brimonidina de uso diário 0,5% para o tratamento do eritema facial moderado a grave da rosácea: resultados de um estudo de 1 ano com rótulo aberto. J Dermatol 2014; 13(1): 56-61.
Piwnica D, et al.: Vasoconstrição e propriedades anti-inflamatórias da selectiva α-adrenergic receptor agonista brimonidina. J Dermatol Sci 2014; 75(1): 49-54.
van Zuuren EJ, et al: Intervenções para a rosácea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4): Cd003262.
Gollnick H, et al: isotretinoína sistémica no tratamento da rosácea – doxiciclina e estudo clínico aleatório controlado por placebo. JDDG 2010; 8(7): 505-515.
Schaller M, et al: Rosacea Management: Actualização sobre medidas gerais e opções de tratamento tópico. JDDG 2016; 14 Suppl 6: 17-27.