Estratificação do risco e resultados cirúrgicos eficazes

Os pacientes com substituições de válvulas biológicas têm uma maior probabilidade de reoperação, mas uma menor probabilidade de sangramento importante em comparação com os pacientes com próteses de válvulas aórticas mecânicas. Em estudos recentes, não há benefício de sobrevivência após 15 anos em pacientes com cirurgia mecânica ou assistida mecanicamente. próteses de válvulas aórticas biológicas. A escolha de uma prótese de válvula biológica ou mecânica deve basear-se noutras considerações para além da idade do paciente, por exemplo, a adesão do paciente, contra-indicação à anticoagulação vitalícia e riscos de morbidade. TAVI deve actualmente ser considerado apenas em pacientes com um risco cirúrgico elevado e contra-indicações claras à cirurgia cardíaca aberta. A decisão para TAVI ou cirurgia aberta em pacientes limítrofes deve ser tomada por uma equipa cardíaca interdisciplinar, incluindo cardiologistas e cirurgiões cardíacos, e deve ser realizada exclusivamente em centros que tenham um departamento integrado de cirurgia cardíaca.

“O que a humanidade pode sonhar, a investigação e a tecnologia podem alcançar”. Esta citação de Walton E. Lillehei, um pioneiro da cirurgia cardíaca moderna, dos anos 50 foi mais do que palavras – tornou-se a filosofia para um certo número de jovens cientistas. Após mais de 50 anos de experiência com implantes cirúrgicos de válvulas cardíacas, nenhum tipo único de válvula, mecânica ou biológica, foi estabelecido como adequado para todas as indicações que requerem a substituição cirúrgica da válvula aórtica [1]. Hoje em dia, o cirurgião tem de escolher entre uma infinidade de diferentes válvulas cardíacas (mecânicas, stented, “stentless” e “sutureless”, homoenxertos), e esta escolha tem sido constantemente expandida na última década, especialmente no campo das válvulas cardíacas biológicas, baseadas em cateteres.

Intervenção frequente com abordagens diferentes

Com mais de 19 000 intervenções em 2013, as operações na válvula aórtica estão entre os procedimentos mais comuns realizados em centros de cirurgia cardíaca na Alemanha, como na maioria dos outros países ocidentais. De acordo com os dados de desempenho actuais da Sociedade Alemã de Cirurgia Torácica e Cardiovascular (DGTHG), mais de 9000 intervenções foram realizadas como implante de válvula aórtica assistida por cateter (TAVI). Uma válvula cirúrgica mecânica do coração (MHV) é principalmente considerada em pacientes <60 anos de idade, uma vez que não há degeneração do material da válvula. Em contraste, as válvulas cardíacas biológicas cirúrgicas, feitas de pericárdio suíno, equino ou bovino, não requerem anticoagulação oral permanente, mas após 10-20 anos, dependendo da idade do paciente no momento do implante, a degeneração da prótese valvar biológica torna-se aparente [2].

Um inquérito europeu mostrou que um número substancial de pacientes não são operados ao coração por uma variedade de razões [3]. Estes números foram também confirmados para as condições americanas: Svensson relatou que %–60% dos pacientes com estenose valvar aórtica de alto grau não podem ser considerados para substituição cirúrgica da válvula sem risco devido à idade avançada e a doenças graves concomitantes [4]. O tratamento de pacientes multimórbidos (EuroSCORE >20%; pontuação STS >10%) cujas doenças concomitantes, tais como insuficiência renal de alto grau ou insuficiência cardíaca (NYHA IV) representam um risco demasiado elevado para a substituição cirúrgica convencional da válvula cardíaca pode, sob certas condições, ser tratada com procedimentos menos invasivos [4–9] Também aqui, no entanto, existem alguns novos riscos e orientações claras de indicação [10].

O primeiro implante percutâneo de um stent de válvula aórtica dobrável num paciente foi realizado em 2002 por Alain Cribier [11]. A técnica é baseada no procedimento de valvuloplastia com balão de válvulas aórticas altamente estenosas com subsequente implantação de um stent de suporte de válvula. Actualmente, existem numerosas vias de acesso para este procedimento: transaórtica, transapical, transfemoral, transaxilar e através da artéria carótida.

Indicação de funcionamento

De acordo com as actuais directrizes das Associações Europeias de Cirurgia Cardíaca (EACTS) e Cardiologia (ESC), a substituição da válvula aórtica cirúrgica aberta com esternotomia e máquina coração-pulmão continua a ser o padrão de ouro para o tratamento da estenose da válvula aórtica de alta qualidade [10,12].

O tratamento cirúrgico é indicado quando a área do orifício da válvula é inferior a 1 cm2, o gradiente de pressão é ≥50 mmHg e a velocidade do fluxo ecocardiográfico através da válvula aórtica é >4 m/s [13]. O diagnóstico de estenose da válvula aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente com contratilidade ventricular esquerda normal requer atenção especial porque os dados sobre patogénese e sobrevivência após a cirurgia são muito limitados. Nestes pacientes, a cirurgia só deve ser realizada se existirem sintomas clínicos adequados, se o diagnóstico confirmar estenose valvar significativa e se existir uma fracção de ejecção ventricular esquerda normal (>55%) [10].

O implante de válvula aórtica assistida por cateter (TAVI) é indicado em pacientes com estenose grave da válvula aórtica sintomática que, após consulta à equipa cardíaca, não são adequados para a substituição cirúrgica da válvula aórtica, nos quais é provável uma melhoria da qualidade de vida, tendo em conta as comorbilidades, e nos quais se pode prever uma esperança de vida superior a um ano [10].

Estratificação de risco para substituição de válvulas cirúrgicas

Segundo a base de dados da Society of Thoracic Surgeons (STS), a mortalidade em 30 dias para a substituição isolada da válvula aórtica cirúrgica é de 2,6-3%–3,3% [14]. Os pacientes com menos de 70 anos têm uma mortalidade de%–3%, os pacientes mais velhos %–8%. Na nossa clínica, a taxa de mortalidade de 30 dias tem sido significativamente <1,5% nos últimos anos, e em 2014 foi inferior a 1% (Tab. 1).

Válvulas cardíacas mecânicas vs. biológicas

Num estudo retrospectivo realizado por Chiang com mais de 11000 pacientes, 34,5% dos pacientes receberam uma válvula aórtica biológica e 65,5% receberam uma válvula aórtica mecânica [15]. De acordo com um método padronizado, foram formados 1000 pares comparáveis (correspondência de propensão), assim a idade e as comorbidades de base recolhidas foram distribuídas uniformemente entre os dois grupos. Os doentes com uma válvula biológica eram em média mais velhos e mais susceptíveis de ter diabetes mellitus, doença cerebrovascular, distúrbios de coagulação, doença hepática ou cancro do que os que foram implantados com uma prótese mecânica [15]. Não houve diferença na sobrevivência a longo prazo entre os grupos: A sobrevivência de 15 anos após o implante de uma bioprótese foi de 60,6%, após o implante de uma prótese mecânica 62,1%. Também não foi encontrada qualquer diferença na taxa de eventos cerebrovasculares (incidência acumulada de 15 anos no grupo de doentes com biopróteses 7,7%, com válvula mecânica 8,6%).

As próteses biológicas foram associadas a uma taxa de reoperação significativamente mais elevada: A incidência acumulada de reoperação 15 anos após a implantação de uma válvula biológica foi de 12,1% contra 6,9% após a implantação de uma válvula mecânica.

As próteses mecânicas foram associadas a uma taxa significativamente mais elevada de hemorragia importante devido à necessidade de anticoagulação oral: A incidência acumulada de grandes hemorragias durante 15 anos foi de 6,6% no grupo das válvulas biológicas e de 13% no grupo das válvulas mecânicas.

Substituição da válvula cardíaca Transcatheter (TAVI)

Nos últimos anos, por exemplo na Alemanha, houve um surto no TAVI (144 em 2007, 9147 em 2013), enquanto o número de procedimentos de cirurgia cardíaca se manteve relativamente estável durante o mesmo período (8622 em 2007, 7048 em 2013) [16]. Infelizmente, vários estudos clínicos mostraram uma taxa de complicação semelhante, se não superior, para eventos cerebrovasculares, arritmias cardíacas e fugas paravalvulares após a utilização desta tecnologia. A taxa de complicações cerebrovasculares após TAVI é de 1-5%, de acordo com os estudos actuais. A necessidade de implante de marcapasso depende do tipo de válvula e é de 7% para válvulas protéticas expansíveis por balão; até 40% para válvulas protéticas auto-expansíveis [16,17]. A fuga paravalvular é um problema comum quando se utiliza esta tecnologia [9]. A taxa de fuga paravalvar moderada a grave varia de 6% a 21%, dependendo do tipo de válvula seleccionada [18].

Os resultados do ensaio PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valve) mostraram que mesmo fugas paravalvulares moderadas conduzem a um aumento significativo da mortalidade [19]. O reconhecido problema das fugas paravalvulares na utilização de válvulas transcatheter pode tornar-se o “calcanhar de Aquiles” desta tecnologia, devido ao aumento da mortalidade a longo prazo [18].

Num estudo realizado por Reinöhl, um total de 88 573 válvulas aórticas foram substituídas durante um período de seis anos (TAVI: 32 581, válvulas aórticas cirúrgicas: 55 992). Os pacientes do grupo TAVI eram em média mais velhos em comparação com o grupo cirúrgico (81 ± 6,1 vs. 70,2 ± 10 anos). De acordo com o EuroSCOREs (Sistema Europeu de Avaliação do Risco Operacional Cardíaco) logístico, o risco operatório foi de 22,4% para os pacientes do grupo TAVI e de 6,3% para o grupo cirúrgico [15]. A mortalidade em 30 dias nos dois grupos diminuiu durante o período de estudo (2007-2013) de 13,2% para 5,4% para o grupo TAVI e de 3,8% para 2,2% para o grupo de substituição da válvula aórtica cirúrgica [16]. Devido a complicações potencialmente fatais, tais como ruptura do anel, obstrução da artéria coronária, dissecção da aorta, lesão ventricular esquerda ou deslocação da válvula, até 4% dos doentes com TAVI requerem cirurgia cardíaca de emergência [9,11]. Em tais situações, que estão associadas a uma mortalidade muito elevada, os pacientes geralmente só têm uma hipótese de sobrevivência em centros com um departamento de cirurgia cardíaca integrado. Por conseguinte, estas intervenções só devem ser realizadas em hospitais que satisfaçam os melhores padrões de qualidade, tanto para a cardiologia como para a cirurgia cardíaca.
 

Literatura:

1. DeWall RA, Qasim N, Carr L: Evolução das válvulas cardíacas mecânicas. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1612-1621.
2. Kouchoukos NT, et al: Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. Elsevier Health Sciences, 2012.
3. Iung B, et al: Um estudo prospectivo de doentes com doenças cardíacas valvulares na Europa: O estudo Euro Heart Survey sobre doenças cardíacas valvulares. Eur Heart J 2003; 24(13): 1231-1243.
4. Svensson LG, et al: United States feasibility study of transcatheter insertion of aortic valve by the left ventricular apex. Ann Thorac Surg 2008; 86: 46-54, discussão 54-55.
5. Contaldi C, et al: Tratamento percutâneo de pacientes com doenças cardíacas: selecção, orientação e acompanhamento. Ultra-som Cardiovasc 2012; 10: 16.
6. Sehatzadeh S, et al: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) for treatment of aortic valve stenosis: an evidence-based analysis (part B). Ont Health Technol Assess Ser 2012; 12: 1-62.
7. Sinning JM, et al: Transcatheter aortic valve implantation: the evidence. Coração 2012; 98 Suppl 4: iv65-72.
8. Panico C, et al: Preditores de mortalidade em doentes submetidos a implante percutâneo de válvula aórtica. Minerva Cardioangiol 2012; 60: 561-571.
9. Popma JJ, et al: Substituição da válvula aórtica Transcatheter utilizando uma bioprótese auto-expansível em pacientes com estenose aórtica grave em risco extremo de cirurgia. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1972-1981.
10. Vahanian A, et al: Guidelines on the management of valvular heart disease (versão 2012): A Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e a Associação Europeia de Cirurgia Cardíaca (EACTS). Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496.
11. Cribier A, et al: Implante percutâneo de uma prótese de válvula aórtica para estenose aórtica calcária: primeira descrição de caso humano. Circulação 2002; 106: 3006-3008.
12. Beckmann A, et al: The German Aortic Valve Registry (GARY): um registo nacional para pacientes submetidos a terapia invasiva para estenose grave da válvula aórtica. Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: 319-325.
13. Schmid C: Guia de cirurgia cardíaca para adultos. Springer, 2006.
14. D’Agostino RS, et al: The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann Thorac Surg 2016; 101: 24-32.
15. Chiang YP, et al: Sobrevivência e resultados a longo prazo após substituição da válvula bioprótese vs mecânica da aorta em doentes com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos. JAMA 2014; 312: 1323-1329.
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18. Généreux P, et al: Fuga paravalvular após substituição da válvula aórtica transcateter: o novo calcanhar de Aquiles? Uma revisão exaustiva da literatura. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1125-1136.
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CARDIOVASC 2016; 15(1): 16-21