Antecedentes: Neuronitis vestibularis (VN) restringe severamente as pessoas afectadas na sua vida quotidiana. Normalmente, a VN começa com tonturas graves e persistentes, frequentemente acompanhadas por vómitos ou náuseas. Os mecanismos e substratos neurológicos envolvidos nos diversos sub-processos de compensação vestibular ainda não são totalmente compreendidos. Devido à incerteza sobre as relações fisiopatológicas, há também controvérsia sobre o melhor tratamento possível para a VN unilateral. Um tratamento comum é uma infusão de uma semana de corticosteróides. Na fase aguda, são utilizados antieméticos como o dimenidrinato, a meclicina ou a proclorperazina para tratar os sintomas. Assumindo que estes medicamentos podem influenciar o processo de cura devido ao seu efeito sedativo, esta terapia é muitas vezes limitada aos primeiros dias da doença. Os efeitos da terapia de combinação fixa de dimenidrinato e cinarizina e durante um período prolongado na vertigem em VN unilateral aguda, foram avaliados num novo estudo.
Pergunta
Numa população de doentes com vertigens em VN unilateral aguda, qual é a eficácia e tolerabilidade de quatro semanas de tratamento com a combinação fixa em dose baixa de 40 mg de dimenidrinato e 20 mg de cinarizina, administrada com uma infusão padrão de corticosteróides, em comparação com o tratamento com beta-histina em termos de melhoria da vertigem, dos sintomas que a acompanham e do desempenho em testes neurootológicos?
Critérios de inclusão
- Tratamento de VN unilateral aguda
- Idade ≥18
- [VAS] de seis sintomas de vertigem (≥3 numa escala analógica visual de 10 cm ≥1 , resultados de equilíbrio patológico como o CDP [computerized dynamic posturography] e testes calóricos [ENG]).
Critérios de exclusão
- Hipersensibilidade às substâncias testadas ou a vários fármacos e limitações das substâncias testadas.
- Tratamento simultâneo com inibidores de monoamina oxidase, antidepressivos tricíclicos, parassimpáticos, antibióticos aminoglicosídeos, anthistaminas ou heparina.
- Tomar glucocorticoides, antivertiginosa e/ou medicamentos com actividade cerebrovascular que não os testados no estudo.
Concepção do estudo
Ensaio aleatório, duplo-cego, activo e controlado por placebo, em grupo paralelo, não-inferioritário, realizado num único local de estudo.
Localização do estudo
Departamento ORL da Universidade de Innsbruck na Áustria.
Grupos de estudo
- Grupo 1: Combinação fixa de 20 mg de cinarizina e 40 mg de dimenidrinato
- Grupo 2: 12 mg de beta-histina três vezes por dia
Os doentes elegíveis diagnosticados com VN foram atribuídos aleatoriamente a quatro semanas de tratamento (28±2 dias).
Os medicamentos administrados eram indistinguíveis uns dos outros.
Métodos de medição
Os pacientes foram examinados antes do início do medicamento, uma semana após (7±2 dias) e quatro semanas após o início do estudo (28±2 dias).
Os check-ups incluídos:
- Cálculo da pontuação média da vertigem (MVS) com base na avaliação de seis sintomas (não provocados) de vertigem (em pé, em pé, em pé). e instabilidade de marcha, sensação de cambalear, sensação de girar, tendência para cair, sensação de levantar, desmaio) e tontura desencadeada por seis factores (mudança de posição, inclinar-se para a frente, levantar-se, viajar de carro/comboio, movimento da cabeça e dos olhos) pelos pacientes numa escala analógica visual, não graduada de 10 cm.
- Avaliação da deficiência experiente da ADL (actividades da vida diária) pelos doentes numa escala de três pontos pelos sujeitos.
- Realização de um Teste de Organização Sensorial (SOT) completo. Os efeitos secundários e acontecimentos adversos foram questionados e registados nos dias de exame. A tolerância global do tratamento foi classificada como “muito boa”, “boa”, “moderada” ou “pobre” pelos pacientes e médicos de estudo uma e quatro semanas após o início do estudo.
Resultados
Um total de 62 pacientes foram aleatorizados: Grupo 1 (combinação fixa) n=30 e Grupo 2 (betahistine) n=32.
Um paciente do grupo 2 desistiu por razões desconhecidas antes do final da primeira semana de estudo.
A população modificada de intenção de tratamento e a população por protocolo consistia assim em 61 pacientes.
As matérias dos dois grupos eram comparáveis no que diz respeito às características de base relevantes.
Eficácia:
- A redução da vertigem avaliada pelo MWS foi significativamente maior no grupo 1 do que no grupo de pacientes que receberam betahistine (p<0,001). Após quatro semanas, o sintoma de vertigem diminuiu mais de 85% no grupo 1 (combinação fixa) e 70% no grupo 2 (quadro 1).
- Os sintomas vegetativos melhoraram significativamente mais no grupo 1 (combinação fixa) do que no grupo 2.
- Além disso, o grupo de sujeitos da combinação fixa mostrou uma superioridade estatística sobre o grupo 2 no que diz respeito à avaliação da ADL: os pacientes do grupo 1 classificaram a sua incapacidade de actividades diárias abaixo dos pacientes do grupo 2.
Tolerabilidade: Nenhum dos pacientes comunicou eventos adversos: Excepto para um paciente (no grupo 2), a tolerabilidade foi classificada como muito boa ou boa em ambos os pontos do tempo de estudo. Após quatro semanas de tratamento, 76,7% dos pacientes em terapia de combinação fixa consideraram-na muito bem tolerada, em comparação com 54,2% em beta-histamínico.
Discussão
Devido à falta de um grupo placebo, a eficácia absoluta do medicamento no estudo não pode ser concluída por razões éticas. Contudo, os resultados encontrados mostram que a melhoria dos sintomas de vertigem e sintomas vegetativos acompanhantes foi significativamente mais pronunciada no grupo de pacientes combinados fixos do que no grupo tratado com beta-histamínicos. Os resultados do ensaio, que foi inicialmente concebido para ser não-inferior, mostraram mesmo superioridade da combinação fixa após uma e após quatro semanas de terapia. Não ocorreram efeitos secundários e acontecimentos adversos significativos, com taxas de tolerabilidade simultaneamente elevadas em ambos os grupos de doentes.
O efeito vertiginoso redutor da combinação fixa pode ser atribuído aos diferentes efeitos das duas substâncias: por um lado, o efeito periférico devido ao antagonista do cálcio cinarizina e, por outro lado, o efeito central do dimenidrinato, que regula a actividade do núcleo vestibular e do centro vegetativo vizinho no tronco cerebral
Conclusões
Os resultados do estudo mostram que o tratamento de quatro semanas da combinação fixa de baixa dose de 40 mg de dimenidrinato e 20 mg de cinarizina é uma opção de tratamento eficaz e bem tolerada para a VN unilateral aguda numa população de 61 indivíduos. A terapia teve um efeito significativamente maior na melhoria das tonturas e sintomas associados do que o tratamento com beta-histina, tanto após uma semana de tratamento como após quatro semanas de terapia.
Literatura:
- Scholtz, A, et al: Comparação da Eficácia Terapêutica de uma Combinação Fixa de Baixa Dose de Cinnarizina e Dimenhydrinate com Betahistine na Neurite Vestibular .Clin Drug Investig 2012; 32 (6): 387-399.
