O objetivo do estudo EMBARC era descrever as características clínicas da bronquiectasia e compará-las entre diferentes regiões geográficas. Numa publicação na revista Lancet Respiratory Medicine, são apresentadas análises de um conjunto de dados com mais de 16 000 doentes. Entre outras coisas, isto mostra que a utilização de corticosteróides inalados em doentes com bronquiectasias sem DPOC ou asma documentada parece estar generalizada.
Bronquiectasia é o termo utilizado para descrever um alargamento ou abaulamento irreversível de um brônquio. As bronquiectasias ocorrem preferencialmente nas secções dorsobasais do pulmão e são frequentemente acompanhadas por processos inflamatórios na parede dos brônquios e nos tecidos circundantes. Os doentes sofrem de tosse crónica, produção de expetoração, falta de ar, fadiga e exacerbações recorrentes [1]. Trata-se de uma doença heterogénea para a qual ainda existem muitas perguntas sem resposta. As causas mais comuns de bronquiectasia são as infecções graves, como a pneumonia e a tuberculose, mas a prevalência de bronquiectasia aumentou em todo o mundo nos últimos 20 anos, enquanto a incidência de infecções graves na infância e de tuberculose diminuiu [2,3]. Até à data, existem apenas alguns estudos multicêntricos que investigam as causas, a gravidade, a microbiologia e o tratamento da bronquiectasia. No período de 12.01.2015-12.4.2022, 16 963 pessoas foram incluídas no estudo EMBARC [4]. Os critérios de inclusão incluíam um diagnóstico de bronquiectasia com um achado de dilatação brônquica na TC (rácio bronco-arterial >1). Bronquiectasia devido a fibrose cística e idade <18 anos foram critérios de exclusão. A idade média dos participantes no estudo era de 67 anos (Tabela 1). 60,9% dos participantes eram do sexo feminino e 39,1% do sexo masculino.
Resultados importantes num relance
A causa identificável mais comum de bronquiectasia em todos os 16 963 participantes foi a doença pós-infecciosa em 21,2%; em 38,1% a bronquiectasia foi classificada como idiopática. Ocorreu uma mediana de duas exacerbações (IQR 1-4) por ano, e 4483 (26,4%) dos doentes foram hospitalizados devido a uma exacerbação no ano anterior. Ao analisar a percentagem de todas as bactérias isoladas, foram encontradas diferenças significativas na microbiologia entre as diferentes regiões geográficas, com uma maior incidência de Pseudomonas aeruginosa e uma menor incidência de Haemophilus influenzae no Sul da Europa, em comparação com uma maior incidência de H. influenzae no Reino Unido e no Norte e Oeste da Europa. Comparativamente a outras regiões, os doentes da Europa Central e Oriental apresentavam bronquiectasias mais graves, avaliadas pelo Índice de Gravidade das Bronquiectasias (51,3% versus 35,1% na coorte global) e mais exacerbações que conduziam a hospitalização (57,9% versus 26,4% na coorte global). Em geral, os doentes da Europa Central e Oriental sofreram mais exacerbações no total** e as exacerbações que levaram à hospitalização# foram também mais comuns do que os doentes de outras regiões. O tratamento da bronquiectasia variou muito de região para região (Tabela 2) . Este facto não é surpreendente, uma vez que não existe um padrão de tratamento estabelecido e não existem terapêuticas aprovadas para a bronquiectasia [5].
** Rácio de taxa ajustado [RR] 1,12; IC 95%: 1,01-1,25
# RR ajustado 1,71; IC 95%: 1,44-2,02
Corticosteróides inalados: considerações sobre benefícios e riscos
Os autores salientam que seria importante para futuros ensaios clínicos compreender se os diferentes fenótipos observados no estudo EMBARC conduzem a diferenças na resposta ao tratamento nas diferentes regiões. Os dados disponíveis mostram que existem desigualdades no acesso ao tratamento e nos resultados do tratamento na Europa. É provável que esta desigualdade seja ainda maior a nível mundial. Uma descoberta surpreendente da presente análise foi o facto de os corticosteróides inalados serem utilizados por mais de 50% dos doentes com bronquiectasias na Europa e de entre um terço e metade de todos os doentes na maioria dos países incluídos na coorte EMBARC utilizarem corticosteróides inalados. De acordo com as directrizes de 2017 da Sociedade Respiratória Europeia, os corticosteróides inalados só são indicados para doentes com antecedentes de asma ou DPOC [5]. A utilização inadequada de corticosteróides inalados acarreta o risco de um aumento das infecções do trato respiratório devido à proliferação de proteobactérias patogénicas, e a utilização de corticosteróides inalados tem sido associada a um aumento da pneumonia e das infecções por micobactérias não tuberculosas [6]. Por outro lado, dados recentes sugerem que 20-30% dos doentes com bronquiectasia podem ter inflamação eosinofílica, um tipo de inflamação que responde ao tratamento com corticosteróides inalados [7].
Globalmente, os dados do estudo EMBARC sugerem que são necessárias directrizes mais claras para a utilização de corticosteróides inalados e que se deve investigar se biomarcadores como a contagem de eosinófilos no sangue podem ser utilizados para orientar a utilização de corticosteróides inalados.
Literatura:
- Hill AT, et al: Exacerbação pulmonar em adultos com bronquiectasia: uma definição consensual para a investigação clínica. Eur Respir J 2017; 491700051.
- Quint JK, et al: Alterações na incidência, prevalência e mortalidade de bronquiectasias no Reino Unido de 2004 a 2013: um estudo de coorte de base populacional. Eur Respir J 2016; 47: 186-193.
- Ringshausen FC, et al: Aumento da prevalência de bronquiectasias na Alemanha, 2009-2017: um estudo de coorte de base populacional. Eur Respir J 2019; 541900499.
- Chalmers JD, et al; Investigadores do Registo EMBARC. Bronquiectasia na Europa: dados sobre as características da doença do Registo Europeu de Bronquiectasia (EMBARC). Lancet Respir Med 2023; 11(7): 637-649.
- Polverino E, et al: Directrizes da Sociedade Respiratória Europeia para a gestão de bronquiectasias em adultos. Eur Respir J 2017; 501700629.
- Keir HR Contoli M Chalmers JD: Inhaled corticosteroids and the lung microbiome in COPD (Corticosteróides inalados e o microbioma pulmonar na DPOC). Biomedicinas 2021; 91312.
- Shoemark A, et al: Characterisation of eosinophilic bronchiectasis: a european multicohort study. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: 894-902.
PRÁTICA DE CLÍNICA GERAL 2024: 19(1): 28-29
