Os resultados do estudo SPRINT – menor mortalidade com tratamento mais intensivo da hipertensão – foram o foco de interesse no 11º Dia da Hipertensão. No entanto, não é claro se os valores-alvo da tensão arterial serão novamente estabelecidos mais baixos, porque as análises de custo-benefício ainda estão pendentes. Outros tópicos incluíram como lidar com a hipertensão refratária e como estabelecer objectivos em doentes idosos e frágeis.
O Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Hospital Universitário de Zurique, discutiu o estudo SPRINT na sua palestra [1]. 9300 pessoas com pressão arterial acima de 130 mmHg e risco cardiovascular aumentado, mas sem diabetes, foram aleatorizadas em dois grupos: Os doentes tratados intensivamente foram alvo de uma tensão arterial sistólica (DAS) inferior a 120 mmHg, e os doentes de terapia padrão foram alvo de uma DAS inferior a 140 mmHg. Após um seguimento mediano de 3,2 anos, o estudo foi terminado cedo porque ocorreram significativamente menos eventos cardiovasculares no grupo de terapia intensiva (1,65% vs. 2,19% por ano). A mortalidade por todas as causas foi também significativamente mais baixa nos doentes que receberam terapia intensiva. Efeitos secundários tais como hipotensão, síncope, distúrbios electrolíticos e insuficiência renal aguda foram mais frequentes no grupo de tratamento intensivo, mas as quedas foram igualmente frequentes como no grupo de tratamento padrão.
Os resultados do estudo SPRINT serão certamente um ponto de discussão na próxima discussão dos valores-alvo de pressão arterial. Ainda não existe uma análise custo-benefício. Se os valores-alvo do estudo SPRINT se tornassem valores-alvo gerais, uma grande parte da população tornar-se-ia subitamente doente com hipertensão (a precisar de tratamento).
Explicação para medição de 24 horas
A alta variabilidade da pressão arterial é perigosa, explicou o Prof. Gianfranco Parati, Milano (Itália): As pessoas com tensão arterial altamente variável têm um risco significativamente maior de lesões de órgãos, tais como acidentes vasculares cerebrais ou eventos cardiovasculares. O mesmo se aplica a pessoas cuja pressão arterial não desce durante a noite (“não mergulhadores”). A fim de eliminar ao máximo a variabilidade diurna, a medicação deve ser prescrita de tal forma que, por um lado, não seja eficaz apenas durante algumas horas e, por outro lado, seja também adaptada à situação pessoal do paciente (por exemplo, no caso de “não mergulhadores” que tomam o anti-hipertensivo à noite).
A fim de eliminar erros na medição da tensão arterial (separador 1) e para determinar a variabilidade da tensão arterial, é difícil evitar medições de tensão arterial 24 horas e medições ambulatórias de tensão arterial. “As medições na prática mostram apenas a ponta do iceberg”, lembrou-nos o Prof. Parati.
Hipertensão terapêutica resistente – como esclarecer?
Vários estudos demonstraram que uma única medição da DAS no consultório ou hospital com valores entre 120 e 157 mmHg não é adequada para o diagnóstico de tensão arterial controlada ou excessivamente alta com suficiente certeza [2,3]. “Assim, os médicos não são muito bons a diagnosticar hipertensão na sua prática”, salientou o Prof. Edouard Battegay, MD, Hospital Universitário de Zurique. “Por esta razão, a medição de 24 horas é o padrão de ouro. Os resultados mais fiáveis provêm de uma combinação de medições de escritório, casa e 24 horas. Isto é especialmente verdade para pacientes com hipertensão supostamente resistente à terapia (Tab. 2) : Se uma medição de 24 horas for realizada em , a tensão arterial revela-se normal num terço dos doentes “resistentes à terapia”.
O Prof. Battegay recomendou o esclarecimento de cinco questões quando há suspeita de resistência terapêutica:
- A tensão arterial está permanentemente elevada?
- Existem factores de risco adicionais?
- Há danos nos órgãos?
- Foi excluída a hipertensão secundária?
- Que comorbidades existem? (Tab. 3)
Factores de risco para resistência ao tratamento: diabetes, AINE, síndrome da apneia do sono
Os doentes com síndrome metabólica ou diabetes têm mais probabilidades de serem resistentes à terapia. Devido à falta de “imersão”, pelo menos um dos anti-hipertensivos deve ser tomado à noite. Outro factor de risco para a resistência ao tratamento é a síndrome da apneia obstrutiva do sono. A terapia CPAP não só melhora a qualidade do sono, como também baixa os níveis de tensão arterial – tanto à noite como durante o dia. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), que são tomados por muitos doentes, também podem aumentar a pressão sanguínea. “Infelizmente, não existem directrizes sobre como proceder em tal situação”, disse o Prof. Battegay. “É uma questão de tomar uma decisão individual”.
Em caso de resistência real à terapia, o regime medicamentoso deve ser primeiro optimizado (ajustamento dos diuréticos, antagonistas de aldosterona). Os bloqueadores alfa, minoxidil ou simpatolíticos de acção central podem ser avaliados como terapia de segunda linha.
Confusão nos valores-alvo da hipertensão
O Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, Hospital Universitário Geriátrico de Berna, tornou-se algo nostálgico na sua palestra: “Tudo costumava ser muito mais simples no passado, mesmo os valores-alvo para a hipertensão”. Em 2005, 140/90 mmHg aplicado a todos ou a todos os pacientes. 130/80 mmHg para pacientes com diabetes ou insuficiência renal. Actualmente, existem muitas directrizes, nacionais e internacionais, com diferentes valores-alvo. “É uma enorme confusão!”
Em relação ao estudo SPRINT, o orador observou que se refere principalmente a idosos em melhor forma, uma vez que os idosos mais doentes não foram de todo autorizados a participar no estudo. Na prática diária, porém, os idosos têm frequentemente comorbilidades que limitam gravemente a sua esperança e/ou qualidade de vida, por exemplo, a demência. Quão baixa – se é que deve ser baixada a tensão arterial elevada nestas pessoas? Os critérios do CRIME fornecem aqui recomendações práticas [4]:
- Em pacientes com demência ou limitações funcionais pronunciadas, não se recomenda uma redução rigorosa da pressão arterial (<140/90 mmHg).
- Em pacientes com demência ou limitações funcionais graves, o tratamento da hipertensão com mais de três anti-hipertensivos deve ser evitado.
- Em doentes com uma esperança de vida inferior a dois anos, não se recomenda uma redução rigorosa da tensão arterial (<140/90 mmHg).
- Se ocorrerem quedas como resultado de hipotensão ortostática (ou hipotensão ortostática sintomática), o número de medicamentos anti-hipertensivos deve ser reduzido.
Valores-alvo individuais para pessoas idosas
Na prática, esquece-se muitas vezes de diagnosticar uma deficiência cognitiva ou demência. Contudo, este diagnóstico é particularmente importante para determinar a indicação da terapia de hipertensão e os valores-alvo da tensão arterial. Além disso, a demência pode influenciar fortemente o cumprimento. “Se os níveis de pressão arterial forem demasiado baixos, existe o risco de problemas ortostáticos ou de redução da perfusão de órgãos, o que no caso do cérebro pode ter um impacto negativo na cognição”, disse o orador. “Devido à diminuição simultânea da pressão arterial diastólica, a isquemia miocárdica pode também desenvolver-se”. A hipotensão ortostática torna-se mais comum com a idade, possivelmente também causada por medicamentos (Tab. 4). O problema da ortostatismo significa frequentemente que os valores-alvo da tensão arterial já não podem ser atingidos.
No entanto, a velhice por si só não é razão para renunciar a um bom controlo da tensão arterial. Schönenberger apresentou uma paciente de 90 anos com uma longa lista de diagnósticos (para além de hipertensão arterial, doença coronária, DPOC, disfunção cognitiva ligeira, insuficiência renal ligeira, hipotiroidismo, deficiência de vitaminas, entre outros) que caiu repetidamente. Neste paciente, vale a pena ajustar bem a tensão arterial e minimizar o risco de quedas, expandindo a medicação: “Nenhum dos diagnósticos do paciente reduz directamente a esperança de vida. Ao mesmo tempo, ele tem um risco muito elevado de eventos cardiovasculares ou AVC. Tal evento seria um duplo desastre porque o doente está a cuidar da sua mulher que tem demência”.
Mensagens Take-home-messages
- Os alvos da tensão arterial podem ser relaxados se a esperança de vida for inferior a um ou dois anos, especialmente em demência avançada.
- Os valores-alvo devem ser determinados individualmente em pacientes idosos, dependendo da idade biológica e da tolerância da medicação.
- Em pacientes mais velhos e com boa tolerância da terapia, os mesmos valores-alvo devem ser visados para os pacientes mais jovens.
- Manter um olho na perfusão reduzida de órgãos (cérebro, rim, coração) e hipotensão ortostática e relaxar os valores alvo, se necessário.
Fonte: 11º Dia da Hipertensão de Zurique, 21 de Janeiro de 2016, Zurique
Literatura:
- SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.
- Hodgkinson J, et al: Eficácia relativa da monitorização clínica e domiciliária da tensão arterial em comparação com a monitorização ambulatória da tensão arterial no diagnóstico de hipertensão: revisão sistemática. BMJ 2011; 324: d3621.
- Powers BJ, et al: Medir a tensão arterial para a tomada de decisões e relatórios de qualidade: onde e quantas medidas? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788.
- Onder G, et al: Recommendations to prescribe in complex older adults: results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project. Envelhecimento da droga 2014; 31(1): 33-45.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(4): 37-39
