Etiopatogénese multifatorial - uma atualização

Os avanços científicos das últimas décadas contribuíram significativamente para a compreensão da patogénese da acne e para o desenvolvimento de opções de tratamento baseadas na mesma. De acordo com os conhecimentos actuais, a acne vulgar é o resultado de uma interação complexa entre factores genéticos e influências ambientais. Isto é apoiado pelos resultados de estudos actuais sobre a comedogénese e a colonização bacteriana da pele com acne.

A acne vulgar é conhecida como uma desordem da queratinização dos folículos das glândulas sebáceas com aumento da produção de sebo que ocorre predominantemente durante a puberdade e está associada à hiperfunção androgénica das glândulas sebáceas. O quadro clínico caracteriza-se por comedões e eflorescências inflamatórias secundárias, como pápulas, pústulas e nódulos abcedados, que se localizam predominantemente na face e na parte superior do tronco [1–3]. “A patogénese da acne é relativamente complexa e multifacetada”, resume o Prof. Dr. Vincenzo Bettoli, MD, Università di Ferrara (I) [4]. Os seguintes factores desempenham um papel importante: predisposição genética, androgénios hormonais, hiperplasia das glândulas sebáceas e aumento da produção de sebo, hiperqueratose, hipercolonização microbiana, inflamação e resposta imunitária [1,6]. Embora a colonização da unidade da glândula sebácea do cabelo com Propionibacterium tenha sido anteriormente considerada como a principal causa da acne, a contribuição de factores específicos do hospedeiro que permitem o crescimento bacteriano e a resposta imunitária contra os componentes bacterianos foi recentemente posta em evidência [7]. Muitas destas características têm uma base genética que está envolvida na regulação das respostas imunitárias ou no metabolismo das hormonas esteróides [7].

Os factores genéticos predispõem à ocorrência de acne

“As glândulas sebáceas desempenham um papel muito importante”, sublinha o Prof. Bettoli [4]. Não se trata apenas da quantidade de produção de sebo, mas também do tipo de sebo – por exemplo, são produzidos vários ácidos gordos que têm um efeito comedogénico. “As glândulas sebáceas também podem induzir processos inflamatórios”, explica o orador [4]. Os factores genéticos na etiologia da acne parecem ter uma influência indireta na produção de sebo, na distribuição e na gravidade das lesões [6,8]. Estudos confirmam que gémeos idênticos que sofrem de acne têm uma taxa de produção de sebo semelhante. Também se sabe que os doentes com acne que têm pais que apresentam uma produção aumentada de sebo e formas graves da doença também podem sofrer deste problema [8,9]. Nos últimos anos, os investigadores identificaram genes que estão associados à acne vulgar e que podem influenciar a progressão e o prognóstico da doença. Um artigo de síntese publicado em 2023 mostra quais são esses genes, incluindo os genes que codificam as interleucinas (IL), o fator de necrose tumoral (TNF), o RETN, as metaloproteinases da matriz (MMPs) e os TIMPs [10].

Colonização bacteriana: Qual é o estado atual dos conhecimentos?

A bactéria comensal Propionibacterium acnes (P. acnes) é agora conhecida como Cutibacterium acnes (C. acnes) e pode ocorrer como um agente patogénico oportunista na acne vulgar [12]. Contrariamente às suposições anteriores, a proliferação de C. acnes não é a causa da acne, uma vez que os doentes com acne não têm mais C. acnes nos seus folículos do que as pessoas sem acne [12]. Em vez disso, a perda de diversidade microbiana na pele, juntamente com a ativação da imunidade inata, poderia levar a esta inflamação crónica. Esta é a conclusão de uma revisão efectuada por Dréno et al. fora. Além disso A C. acnes parece ter outros intervenientes que desempenham um papel na fisiopatologia da acne, por exemplo Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) (Fig. 1) . Investigações recentes sugerem que a acne pode ser o resultado de um equilíbrio desequilibrado entre C. acnes e S. epidermidis com base em interacções específicas [13]. Assim, o papel de S. epidermidis na acne é limitar o crescimento excessivo e a inflamação de C. acnes.

Nutrição: As evidências não permitem uma recomendação válida para todos

Sabe-se que os androgénios e o stress são factores importantes, e existe também uma teoria de que a dieta tem influência no desenvolvimento da acne. No entanto, de acordo com o Prof. Bettoli [4], não é possível deduzir dos dados actuais qualquer recomendação geral baseada em provas para uma dieta hipoglicémica. De acordo com uma revisão sistemática publicada na JAAD em 2022, embora existam provas de que um índice glicémico elevado e um aumento da carga glicémica têm um efeito acnegénico moderado e que o aumento do consumo de leite pode ter um efeito acnegénico em determinadas populações de doentes, a influência da dieta na acnegénese está sujeita a factores como o sexo e outras características dos doentes [11]. A conclusão deste artigo de revisão é que são necessários mais estudos aleatórios para caraterizar completamente as possíveis associações.

Como se desenvolvem os microcomedões e as eflorescências inflamatórias

Em ligação com uma hiperqueratose de proliferação e retenção, bem como com o aumento da produção de sebo e a alteração da composição lipídica do sebo, surgem protuberâncias invisíveis dos folículos pilosos, os microcomedões [6,14,15]. O desenvolvimento de eflorescências inflamatórias secundárias está associado à hipercolonização microbiana de C. acnes. A C. acnes é uma bactéria gram-positiva em forma de bastonete [14,16]. Se houver inflamação no interior do folículo, desenvolvem-se pequenas pápulas eritematosas, elevadas e inflamatórias. Se a parede do folículo inflamatório se romper, são libertados lípidos e corneócitos, o que agrava ainda mais a inflamação, resultando em pústulas vermelhas cheias de pus [9,14,15]. À medida que as pústulas progridem, podem formar-se nódulos inflamatórios (>5 e <10 mm de diâmetro) ou caroços (>10 mm de diâmetro). As formas graves de acne também se manifestam como abcessos profundos e derretidos com tractos de fístula que podem surgir repetidamente [9,15]. As cicatrizes e os quelóides formam-se em caso de progressão com formação de nódulos ou impacto mecânico, sendo que estes se baseiam num desequilíbrio de MMPs e TIMPs [4].

Estudo informativo in vivo sobre comedogénese
Dez doentes de 12-30 anos de idade com acne ligeira a moderada que não estavam a ser tratados com terapias tópicas ou sistémicas foram recrutados para um estudo publicado no JEADV em 2019. O objetivo era caraterizar as alterações morfológicas com a ajuda da microscopia confocal de varrimento a laser (Reflectant Confocal Microscopy, RCM) e da tomografia dinâmica de coerência ótica (D-OCT). Para o efeito, foi selecionada uma área de 4×4 mm de pele no rosto que não apresentava lesões de acne no início do estudo. Durante um período de 6 semanas, foram registadas e avaliadas semanalmente uma série de imagens clínicas normalizadas, bem como imagens RCM e D-OCT.
As análises mostraram que o aparecimento de uma lesão de acne é precedido por uma proliferação de grandes folículos de cor clara na zona correspondente à queratinização infundibular, seguida de um aumento dos parâmetros inflamatórios, tais como uma proliferação de pequenas células de cor clara (RCM) e de uma rede vascular (D-OCT), que regressam ao normal após o desaparecimento da inflamação aguda. Em resumo, a dinâmica da pele acneica é complexa e parece caraterizar-se pelo aumento precoce de unidades de glândulas sebáceas com pêlos dismórficos e pela hiperqueratinização do acroinfundíbulo do ducto pilossebáceo antes da ocorrência de eventos inflamatórios em torno do folículo. A hiperqueratinização e os processos inflamatórios podem conduzir a um círculo vicioso que perpetua a acne.

para [20]

Quais são as opções de tratamento mais importantes atualmente?

A acne é uma doença muito individualizada, mas existem algumas opções de tratamento baseadas na evidência. O principal objetivo da terapia da acne é aliviar os sintomas e prevenir as cicatrizes da acne. Para todos os doentes com acne, recomenda-se a utilização de ^Lubex® (1×/d) para cuidados básicos ou peróxido de benzoílo ^(Lubexyl®) para pele espessa e infestação grave [21,22]. Estão disponíveis várias opções de tratamento para o tratamento local efetivo da acne ligeira a moderada [17]. Estes incluem a clindamicina ⁽ emulsão ^Dalacin® T) e, para a acne moderada, o ácido azelaico como complemento (por exemplo, ^Skinoren® creme, 2×/d) e retinóides tópicos (por exemplo, ^Epiduo®, Epiduo ^forte® ou ^Aklief®) [21,22]. A utilização de adapaleno ^(Differin® Gel, 1×/d) provou ser eficaz para a acne comedónica [17,21,22]. A acne tarda pode ser tratada da mesma forma que a acne juvenil. A terapia sistémica é indicada para formas graves de acne ou indicações de uma tendência cicatricial [22]. Para a acne inflamatória moderada a grave, são recomendados antibióticos sistémicos (lymecycline 1× 300 mg/d, doxycycline 2× 50 mg/d, tetracycline 1× 100 mg/d) durante um período de 1-3 meses, devendo estes ser combinados com terapia tópica. Se não existir qualquer doença hepática pré-existente, não são necessários controlos laboratoriais durante este curto período de tratamento, mas deve ter o cuidado de assegurar uma proteção UVA adequada. A utilização de retinóides sistémicos (isotretinoína) pode ser considerada para o acne papulopustular/nodular grave que não responde adequadamente à terapêutica antibiótica tópica e sistémica. A isotretinoína ^{(Roaccutane®}) é frequentemente o único medicamento eficaz para a acne tarda. A dose inicial é de 10 mg/d, com um aumento no curso posterior até um máximo de 0,5-1 mg/kg de peso corporal durante pelo menos seis meses (dose-alvo cumulativa: 120-150 mg/kg de peso corporal).

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