Evitar a hipoglicémia e considerar a multimorbidade

Ao longo das últimas três décadas, a prevalência global da diabetes tem aumentado de forma constante, com um aumento da prevalência relacionado com a idade. Os objectivos terapêuticos dos diabéticos mais velhos de tipo 2 diferem dos dos pacientes mais jovens. Por exemplo, a prevenção da hipoglicémia tem uma prioridade mais elevada e a inclusão de características e comorbilidades individuais dos pacientes é de particular importância.

As taxas de prevalência da diabetes tratada com medicamentos em pessoas com mais de 60 anos na Suíça foram de 11,0% para os homens e 4,7% para as mulheres, num estudo populacional [1,2]. De acordo com dados do estudo Global Burden of Disease, a mortalidade relacionada com a diabetes na Suíça tem vindo a diminuir ao longo das últimas três décadas [2]. A terapia individualizada da diabetes pode reduzir o risco de complicações diabéticas ou atrasar a sua manifestação. A diabetes mellitus tipo 2 é uma doença multifactorial, que é promovida principalmente pela desnutrição crónica, falta de exercício e o resultante excesso de peso (IMC ≥25 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥30 kg/m2). Contudo, nem todas as pessoas com excesso de peso ou obesas desenvolvem necessariamente diabetes, mas apenas se houver uma predisposição genética. Actualmente, sabe-se que mais de 40 genes loci estão associados a diabetes mellitus tipo 2, muitos dos quais estão associados a funções beta-células debilitadas [2]. O stress, depressão, esgotamento e distúrbios de ansiedade também podem contribuir para o desenvolvimento da diabetes, não só através de efeitos negativos directos no metabolismo, mas também através de uma dieta pouco saudável, problemas de sono, aumento do tabagismo e do consumo de álcool [3]. As complicações agudas na diabetes tipo 2 resultam em particular de hiperglicemia grave ou hipoglicémia [4]. As complicações crónicas surgem principalmente de distúrbios prolongados nos níveis de insulina e glucose no sangue. Estes podem conduzir a macroangiopatia e microangiopatia [4,5]. As sequelas macroangiopáticas incluem, por exemplo, doenças cardíacas coronárias ou PAOD. Os danos dos tecidos microangiopáticos incluem retinopatia, nefropatia ou neuropatia.

Estabelecer um alvo individual de HbA1c e minimizar os riscos de hipoglicémia

Enquanto na idade mais jovem, a terapia da diabetes é frequentemente glucocêntrica em direcção a um valor-alvo de HbA1c de cerca de 6,5-7%, na idade mais velha a prioridade é evitar a hipoglicémia [6]. A multimorbilidade atípica desempenha um papel importante e o mesmo acontece com os fármacos que diminuem o glucose-baixo com benefícios adicionais de cardio e nefroprotecção. O risco de hipoglicemia de gliptins, inibidores SGLT-2 e análogos GLP-1 é muito vantajoso para diabéticos idosos tipo 2 e com a insulina degludec está disponível uma insulina basal que mostra um curso estável da curva da glicose durante o dia e a noite devido à sua longa meia-vida [6,7]. De acordo com as actuais recomendações de tratamento da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED), um valor-alvo de HbA1c <8,0% deve ser dirigido a doentes idosos com uma longa duração de diabetes e complicações micro e/ou macrovasculares avançadas. Se o valor-alvo for atingido, HbA1c deve ser verificado pelo menos duas vezes por ano, caso contrário trimestralmente.

Seleccionar o método apropriado de administração de insulina

As bombas de insulina permitem o fornecimento contínuo de insulina basal, o que significa que apenas as injecções de insulina em bolo pré-prandial ainda precisam de ser administradas manualmente por seringa ou caneta. Além de melhorar continuamente as preparações de insulina e as técnicas de administração de insulina, os sistemas de monitorização da glucose no sangue evoluíram também nos últimos anos, de melhores técnicas de medição de HbA1c no ponto de tratamento, para melhores opções de auto-controlo, para sensores de glucose contínuos e minimamente invasivos. Estes últimos eliminam a necessidade de testes capilares repetidos à glucose no sangue, requerem apenas recalibração ocasional, e podem alertar os diabéticos em tempo real quando os níveis actuais ou previstos de glucose estão abaixo do ideal.

Optimizar o controlo glicémico

Estes avanços têm o potencial de melhorar substancialmente o controlo glicémico em diabéticos devidamente treinados e motivados [2]. A combinação de bombas de insulina com sensores de glucose de medição contínua (CGM) nos chamados “sistemas híbridos de distribuição de insulina em circuito fechado” também torna supérfluas as injecções manuais de bolus, conforme o caso. Espera-se que no futuro, os sistemas semi-automáticos ou totalmente automáticos simplifiquem ainda mais o tratamento e imitem ainda melhor o papel do pâncreas e das células beta (“pâncreas artificial”) [8,9]. Estudos com sistemas híbridos de distribuição de insulina em circuito fechado são promissores e mostram que podem melhorar o controlo nocturno da glicemia, reduzir o risco de hipoglicémia e controlar melhor as flutuações da glicemia ao longo do dia (24h) [8,9]. Especialmente em pacientes com uma elevada variabilidade glicémica e em pacientes com insulinoterapia intensificada que não têm ou têm muito poucas medições de glicemia, a MGM ou a MGF (Monitorização da Glicose Flash) pode ser útil [2].

Literatura:

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Instituto Robert Koch: Diabetes na Alemanha, Relatório da Vigilância Nacional da Diabetes 2019, https://diabsurv.rki.de, (acedido pela última vez em 03.11.2022)
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Associação Austríaca de Diabetes: Directrizes para a Prática. Abstrato: Diabetes Mellitus 2019, www.oedg.at/pdf/OEDG_Pocket_Guide_2019-07.pdf, (último acesso 03.11.2022).