As doenças infecciosas desempenham um papel central nas exacerbações das doenças respiratórias crónicas e são também responsáveis pela progressão da doença.
da doença subjacente. Para muitos agentes patogénicos importantes
Estão atualmente disponíveis vacinas eficazes para as infecções do trato respiratório. As vacinas pneumocócicas melhoradas e a vacinação contra o vírus da RS são os mais recentes desenvolvimentos neste domínio.
Ocorreram mais infecções pneumocócicas graves após a pandemia de COVID do que antes. Muitas crianças são portadoras do Streptococcus pneumoniae e depois infectam os adultos, pelo que ambos os grupos têm de ser igualmente vacinados. Os pneumococos causam muitas infecções, como a otite média, a pneumonia adquirida na comunidade, a septicemia e a meningite. “Para nós, médicos respiratórios, o tema é extremamente importante, uma vez que temos mais problemas com asma e exacerbações da DPOC no caso de pneumonia, por exemplo”, recordou a Dr.ª Jessica Rademacher, do Centro de Medicina Interna, Departamento de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Hannover (D) [1], que apresentou uma panorâmica das vacinas mais importantes.
Streptococcus pneumoniae
O Streptococcus pneumoniae é um agente patogénico gram-positivo, extracelular e oportunista que coloniza as superfícies mucosas do trato respiratório superior humano. 27% a 65% das crianças e <10% dos adultos são portadores de pneumococos.
Existem dois tipos de vacinas pneumocócicas disponíveis: A vacina à base de polissacáridos (PPV23) existe há muitos anos, mas um dos principais problemas desta vacina é a estimulação limitada das células B e a produção de anticorpos, para além da falta de formação de células B de memória que leva a uma resposta imunitária decrescente num período de um a dois anos.
As vacinas conjugadas pneumocócicas (PCV) contêm antigénios polissacáridos pneumocócicos que estão ligados covalentemente a proteínas transportadoras imunogénicas. Induzem uma resposta imunitária humoral dependente de células T e estimulam as células T a apoiar as células B na produção de anticorpos, criando assim uma melhor memória imunitária.
Durante muitos anos, as PCVs autorizadas para adultos incluíram a PCV13, que também é administrada a crianças e adultos em combinação ou como vacinação de seguimento com a PPSV23. No final de 2021 e no início de 2022, foram desenvolvidas e autorizadas outras vacinas pneumocócicas conjugadas 15 e 20-valentes (PCV15 e PCV20) para a prevenção da doença invasiva e da pneumonia causada por S. pneumoniae em adultos. A vantagem destas novas vacinas é o facto de conterem mais serotipos: 22F e 33F na PCV15 e 22F, 33F, 8, 10A, 11A, 12F e 15B na PCV20 (Fig. 1).
O serótipo 3 é atualmente um desafio, explicou o Dr. Rademacher. Este facto é responsável por uma grande parte das infecções, especialmente as graves. O problema é que a formação de anticorpos não é tão boa com a PCV20 como com a PCV15. No entanto, ainda não se sabe se esta diferença é clinicamente relevante. Por conseguinte, existem recomendações, particularmente para os doentes imunocomprometidos, para efetuar a vacinação sequencial com a PCV15 seguida da PPSV23 em doentes imunodeprimidos. A recomendação atual do Comité Consultivo para as Práticas de Imunização (ACIP) é administrar a PCV20 isoladamente ou efetuar uma vacinação sequencial com a PCV15 e a PPSV23.
Influenza
A gripe é também um fardo importante, sobretudo para os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma e doenças respiratórias crónicas. Todas as infecções gripais conduzem a exacerbações nestes doentes.
Existem também novas formulações da vacina contra a gripe. “Não são perfeitos na sua eficácia, mas podemos melhorar a vacinação com o adjuvante MF 59”, afirma o Dr. Rademacher com confiança. O MF 59 é uma emulsão de óleo em água e demonstrou reduzir as taxas de surtos e de hospitalização em doentes vulneráveis. A vacinação com uma dose elevada de hemaglutinina (60 μg) também demonstrou reduzir as taxas de infeção, pneumonia e hospitalização, particularmente em doentes mais velhos. Um estudo demonstrou que a combinação da vacinação contra a gripe e a vacinação pneumocócica em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica alcança os melhores resultados neste grupo de doentes no que diz respeito à taxa de exacerbação [3]. Foram incluídos 474 doentes com DPOC que foram vacinados com a vacina trivalente contra a gripe sazonal (TIV, n=109), a vacina polissacárida pneumocócica 23-valente (PPSV23, n=69) ou ambas (n=296).
A eficácia global na prevenção de AECOPD, pneumonia e hospitalizações associadas foi de
- 70%, 59% e 58% no grupo TIV
- 54%, 53% e 46% no grupo PPSV23
- 72%, 73% e 69% no grupo TIV&PPSV23
A eficácia da vacina foi
- 84%, 77% e 88% no grupo TIV
- 63%, 74% e 66% no grupo PPSV23
- 82%, 83% e 91% no grupo TIV&PPSV23
Olhando para o futuro, o especialista manifestou a esperança de que um dia possam existir melhores vacinas contra a gripe. “Existem atualmente dois ensaios clínicos com técnicas de vacina de ARNm na fase 3, cujos ensaios de fase I prometem uma melhor eficácia profiláctica. Uma vacina de nanopartículas lipídicas de ARN mensageiro modificado com nucleósidos que codifica os antigénios de hemaglutinina de todos os 20 subtipos conhecidos de vírus da gripe A e B poderá também tornar-se uma opção.
Vírus sincicial respiratório
Em 2023, duas vacinas contra o vírus sincicial respiratório (VSR) para adultos com idade ≥60 anos receberam autorização da UE. Ambas são vacinas à base de proteínas, mas a RSVPreF3 tem adjuvante, enquanto a RSVPreF não tem. Num estudo [4], a vacina com adjuvante à base de proteínas mostrou uma eficácia convincente na prevenção de infecções do trato respiratório inferior e de infecções graves do trato respiratório em adultos com idade ≥60 anos, independentemente do subtipo de RSV e da presença de doenças concomitantes (Fig. 2).
O estudo foi concebido para um período de observação de três anos. “Por isso, vamos receber os dados do segundo ano no outono, mas já sabemos que a vacinação não precisa de ser repetida todos os anos”, explicou o Dr. Rademacher. “Mantém-se estável após o segundo ano, pelo que poderá não ser necessário actualizá-lo todos os anos.”
Em 2023, o Comité Consultivo para as Práticas de Imunização (ACIP) dos EUA recomendou que os adultos com idade ≥60 anos podem receber uma dose única da vacina contra o VSR. Segundo o perito, são também necessárias recomendações correspondentes de outros países. De acordo com a recomendação 2023 da ACIP, todos os doentes com uma das seguintes doenças subjacentes ou outros factores associados a um risco acrescido de doença grave por VSR devem ser vacinados.
Doenças crónicas subjacentes que estão associadas a um risco acrescido:
- Doenças pulmonares (como a DPOC e a asma)
- Doenças cardiovasculares (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva e doença coronária)
- Diabetes mellitus
- Doenças neurológicas ou neuromusculares
- Doenças renais
- Doença hepática
- Doenças hematológicas
Outras doenças subjacentes que, na opinião do médico, possam aumentar o risco de doença respiratória grave.
- Outros factores associados a um risco acrescido:
- Fragilidade
- Idade avançada
- Fique num lar de idosos ou noutro estabelecimento de cuidados prolongados
- Outros factores subjacentes que o profissional de saúde considere poderem aumentar o risco de doença respiratória grave.
Mensagens para levar para casa
- As vacinas são importantes e estão subutilizadas.
- A nova vacina pneumocócica tem mais serótipos e a vacinação sequencial, incluindo a PPSV23, está a ser relegada para segundo plano.
- Na situação atual, as técnicas de vacinação contra a gripe poderiam ser melhores em termos de eficácia.
- Os dados sobre as vacinas contra o VSR dos ensaios de fase 3 foram publicados em 2023.
- Os primeiros tipos de vacina contra o VSR mostram um bom efeito, as primeiras recomendações da ACIP para adultos mais velhos e condições médicas subjacentes estão online.
Fontes:
- Sessão “Infecções respiratórias”; palestra: “Atualização sobre a vacinação contra infecções respiratórias evitáveis”; Congresso ERS 2023, Milão, 11/09/2023.
- Simon S, Joean O, Welte T, Rademacher J.: O papel da vacinação na DPOC: gripe, SARS-CoV-2, pneumococo, tosse convulsa, RSV e vírus varicela zoster. European Respiratory Review 2023; 32: 230034; doi: 10.1183/16000617.0034-2023.
- Li Y, et al: Eficácia das vacinas contra a gripe e pneumocócica nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crónica. Respirologia 2022; 27: 844-853; doi: 10.1111/resp.14309.
- Papi A, et al: Vacina contra a proteína F do vírus sincicial respiratório em adultos mais velhos. N Engl J Med 2023; 388: 595-608; doi: 10.1056/NEJMoa2209604.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 28-29 (publicado em 6.11.23, antes da impressão)
