Distintas doenças exânticas ocorrem especialmente na infância, cuja etiologia é desconhecida. A causa mais comum de exantema são as infecções virais. O foco está nos vírus do herpes, enterovírus e parvovírus B 19.
O exantema viral caracteriza-se por eflorescências monomórficas e pode mostrar toda a gama de variações desde macular, maculopapular, vesicular, papulovesicular, pustular, vesicopustular a urticaria. Distintas doenças exânticas ocorrem especialmente na infância, cuja etiologia é desconhecida. A causa mais comum de exantema são as infecções virais, que são discutidas mais detalhadamente a seguir. O enfoque será nos vírus do herpes, enterovírus e parvovírus B 19. As doenças virais clássicas do sarampo e da rubéola não são explicadas neste artigo.
Infecções pelo vírus do Herpes simplex (HSV)
As infecções pelo vírus Herpes simplex no recém-nascido são, felizmente, raras. Isto diz respeito tanto à infecção diaplacentária ou à infecção transmitida durante o nascimento como à infecção adquirida pós-natal através de uma pessoa de contacto infectada. A mortalidade da infecção por HSV disseminada neonatal diminuiu de 89% para 29% nos últimos 30 anos, devido à melhoria do diagnóstico e da terapia. As infecções por HSV congénitas e neonatais são mais frequentemente devidas ao HSV2 [1].
A infecção por herpes simples congénito caracteriza-se por exantema vesicular, erosões e cicatrizes, e envolvimento de mucosas. O estado geral é consideravelmente afectado por sintomas não específicos como o vómito, apneia, cianose e insuficiência respiratória. O diagnóstico é feito clinicamente e com um teste de Tzanck positivo. A detecção de ADN HSV por PCR é utilizada para verificação.
De importância central é a administração precoce do aciclovir por via intravenosa ao longo de três semanas. As mulheres grávidas com uma infecção genital primária por HSV devem ser tratadas com aciclovir. Se a infecção ocorrer após a 34ª semana de gestação, é indicada uma sectio [1].
Eczema herpeticatum
Eczema herpeticatum é uma temida complicação do eczema atópico causada por uma infecção de herpes simplex disseminada em larga escala. Os doentes com eczema atópico grave e não tratado adoecem com mais frequência. As crianças mostram semeadura disseminada ou generalizada de vesículas monomórficas de uma só câmara (Fig. 1), que se desenvolvem em pústulas voláteis. Depois de rebentarem, ocorrem erosões.
Os doentes sentem-se doentes, têm febre alta e dores de cabeça. O diagnóstico é feito por meio do cultivo cultural do vírus a partir do conteúdo da vesícula e por PCR. A complicação mais temida do eczema herpeticatum é a infecção invasiva generalizada por HSV com envolvimento de múltiplos órgãos, meningoencefalite e uma taxa de mortalidade de 1-9%. Se houver suspeita de eczema herpeticatum, a terapia com aciclovir sistémico deve ser iniciada imediatamente. Também são recomendadas medidas de desidratação e tópicos anti-sépticos.
Varicella
A infecção intra-uterina com o vírus da varicela zoster (VZV) é rara, uma vez que apenas 5-7% das mulheres grávidas são seronegativas. A infecção por varicela das mulheres grávidas nos primeiros cinco meses de gravidez leva à síndrome da varicela em 2% das crianças. A varicela nos primeiros 10-12 dias de vida tem um prognóstico diferente, dependendo do tempo. A doença varicela na mulher grávida cinco dias antes a dois dias após o nascimento leva a um quadro clínico grave na criança devido à falta de anticorpos maternos [1].
A síndrome da varicela fetal caracteriza-se principalmente por cicatrizes cutâneas e defeitos dos olhos, sistemas nervosos e esqueléticos. Vesículas e pústulas sobre uma base avermelhada numa distribuição generalizada são compatíveis com a varicela neonatal, e as eflorescências são monomórficas em contraste com a varicela em vida posterior. Hepatite, insuficiência respiratória e encefalite podem ocorrer como complicações.
O diagnóstico é feito por serologia e a detecção do ADN por PCR a partir do conteúdo da vesícula. O tratamento é com aciclovir por via intravenosa. Profilacticamente, a imunoglobulina varicella-zoster é administrada após o parto a recém-nascidos cujas mães adoecem cinco dias antes a dois dias após o parto [1].
A varicela é mais comum em crianças dos 5-9 anos de idade. A transmissão ocorre através de gotículas ou infecção por difamação. Após um período de incubação de 14-21 dias, as crianças desenvolvem o exantema em combinação com exaustão e febre (Fig. 2).
Em regra, a infecção corre sem complicações. A contagiosidade é muito elevada e persiste de três dias antes a sete dias após o início do exantema. As vesículas são seguidas pelas fases de pústula e crosta com o aspecto típico de diferentes fases, o que leva à imagem colorida da carta estelar de Heubner. Em casos pouco claros, o ADN VZV pode ser detectado por PCR.
Os anti-histamínicos podem ser usados contra a comichão, a terapia local é feita com mistura de batido branco 1-2× diariamente. A imunização passiva com imunoglobulinas VZV é reservada a indivíduos imunocomprometidos e deve ser dada três dias após o contacto, se possível [1].
Os doentes com eczema atópico podem ter um curso mais grave de varicela, razão pela qual a vacinação contra a varicela é recomendada a partir dos 12 meses de idade.
Herpes zoster da infância
A reactivação do VZV pode manifestar-se como herpes zoster e pode também ocorrer na infância e na primeira infância. As lesões maculo-papulares formam-se ao longo de um ou mais dermatomas, que se transformam em vesículas e crosta à medida que progridem. Normalmente, as manifestações cutâneas desaparecem dentro de 2-3 semanas (Fig. 3). Como regra, a terapia sistémica não é necessária nas crianças, com excepção das crianças imunodeprimidas e das localizações problemáticas na região facial. Dependendo da situação, o valaciclovir pode ser utilizado peroralmente ou, em alternativa, o aciclovir por via intravenosa.
Pityriasis rosea
A pitiríase rosea raramente ocorre antes dos 10 anos de idade. Rapazes e raparigas são afectados com igual frequência. A causa da pitiríase rosea não foi definitivamente esclarecida; suspeita-se de uma associação com vírus do herpes dos grupos 6 e 7, pelo que se assume que a pitiríase rosea é uma expressão de uma reactivação de uma infecção latente com os vírus do herpes mencionados.
O exantema pode ser precedido por uma fase prodrómica com sintomas respiratórios e gastrointestinais. Típica é a aparência de uma placa mãe, que se caracteriza por uma lesão oval castanho-avermelhada com escala em forma de colerette. 2-4 dias depois, placas ovais escamosas mais pequenas que se assemelham à placa mãe aparecem nas linhas de clivagem da pele. A extrema sensibilidade da pele a irritantes explica o prurido relatado por um subgrupo. Uma distribuição atípica é encontrada em pityriasis rosea inversa, as placas de escala em forma de coleretes são predominantemente encontradas nas intertriginas. Nas pessoas de pele escura, há um envolvimento mais frequente do rosto.
A reactivação endógena do HHV6 na gravidez é relatada para aumentar o risco de nascimento pré-termo e aborto em 18% [3]. A manifestação nas primeiras 15 semanas de gravidez acarreta o maior risco de morte intra-uterina para o feto [4].
Pityriasis rosea é uma doença de pele auto-limitada. Vários estudos investigaram a eficácia dos antibióticos, dos antivirais e da luz UV. Acylovir (fora do rótulo) também demonstrou a sua eficácia em casos isolados. A eritromicina pode encurtar o curso da doença, se necessário.
Doenças das mãos, pés e boca
A doença de mão-pé-boca (DMF) é mais frequentemente causada por dois vírus RNA do grupo A do enterovírus: HFMD afecta principalmente crianças de 0-4 anos de idade. Os infantários proporcionam as melhores condições para a transmissão fecal-oral, oral-oral ou respiratória, de modo a que os surtos não sejam invulgares, especialmente nos meses de Verão e Outono. Após um período de incubação de 3-7 dias, HFMK manifesta-se classicamente com febre, mal-estar, pápulas, vesículas e erosões nas palmas das mãos, plantas dos pés, extremidades distais e nádegas, bem como afetas na bochecha e mucosa faríngea (Fig. 4).
Em crianças imunocompetentes, a doença toma um curso benigno e cura-se no prazo de 7-10 dias.
Nos últimos anos, foram noticiadas manifestações de doenças significativamente mais graves em todo o mundo, principalmente no contexto de surtos causados pelo vírus virulento do coxsackie A6. Por analogia com o eczema herpeticatum, estes casos são chamados eczema coxsackium. A duração da doença em casos graves é de cerca de 12 dias, o que é significativamente maior do que no HFMK clássico. Os efeitos tardios são a descamação das palmas das mãos e das plantas dos pés, bem como a conhecida onicomadese. O diagnóstico diferencial deve incluir impetigo contagioso, eczema herpeticatum, vasculite ou dermatose auto-imune bolhosa [5].
Vermes do anel de infecção por eritema
A infecção ocorre sazonalmente nos meses de Inverno e Primavera e afecta principalmente as raparigas em idade escolar. Os vírus são mais frequentemente transmitidos por gotículas. O período de incubação é de 4-14 dias. As crianças só são contagiosas antes do aparecimento do exantema. A probabilidade de transmissão diaplanzentária é de cerca de 10%. Especialmente no 2º trimestre, a hidrops fetalis pode ocorrer devido a anemia concomitante. O eritema infectiosum é causado pelo parvovírus B19, cuja estrutura alvo é o eritroblastos.
Apenas 15-20% das pessoas infectadas pelo parvovírus B-19 desenvolvem o exantema. Um avermelhamento homogéneo e forte das bochechas (“bochechas esbofeteadas”) é típico, que é seguido três dias mais tarde por eritema nas extremidades proximais num arranjo típico em forma de garrafa ou reticular (Fig. 5). O curso caracteriza-se por um constante desvanecimento e reflorescência das eflorescências.
Estão disponíveis imunoensaios enzimáticos e testes de imunofluorescência para a detecção de anticorpos IgM e IgG para confirmar o diagnóstico. Em caso de infecções durante a gravidez, devem ser organizados controlos semanais por ultra-sons.
O eritema infectiosum é auto-limitado e normalmente não requer terapia. Em casos de hidrops fetalis e infecção verificada, as transfusões intra-uterinas repetidas de glóbulos vermelhos são o tratamento de escolha. Na infecção crónica por parvovírus B-19 e em doentes imunossuprimidos, a administração de imunoglobulinas durante 5-10 dias provou ser eficaz [5].
Literatura:
- Fölster-Holst R: Viral exanthema, Der Hautarzt 2004; 55: 804-817.
- Kempf W, et al: Herpes genitalis and herpes zoster, Schweiz Med Forum 2002; 14: 323-330.
- Browning JC: Pityriasis Rosea e PRlike Mimics – What to Know and When to Worry. Palestra. 13º Congresso Mundial de Dematologia Pediátrica Chicago: 8 de Julho de 2017 (transcrição própria).
- Fölster-Holst R: Paraviral exanthema, Der Hautarzt 2017; 68: 211-216.
- Hamm H: Tema quente: Dermatologia Pediátrica. Palestra. Derma update Wiesbaden: 12 de Novembro de 2016 (transcrição própria).
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2017; 27(4): 25-28
